Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Medreg

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Medreg wymaga zachowania określonych środków ostrożności i monitorowania pacjenta podczas terapii. Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na opisane poniżej aspekty bezpieczeństwa, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Badania te powinny być powtarzane okresowo podczas całego okresu leczenia. Pacjenci, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby, muszą zostać poddani badaniom kontrolnym oceniającym czynność wątroby.²

W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz, pacjenci powinni pozostać pod ścisłą obserwacją do momentu normalizacji wyników. Jeśli poziom aktywności aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki atorwastatyny lub całkowite odstawienie leku.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania atorwastatyny u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) przeprowadzono analizę post-hoc typów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny). Badanie wykazało częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁵

Zauważono, że wzrost ryzyka był szczególnie widoczny u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku tej grupy pacjentów, stosunek ryzyka do korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia u takich pacjentów należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, wywołując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. Te zaburzenia mogą w skrajnych przypadkach prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>7}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, która nie ustępuje mimo przerwania leczenia statynami.⁸

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami konieczne jest zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Niedoczynność tarczycy
• Zaburzenia czynności nerek
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji lekowych lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁰

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści. Zaleca się również monitorowanie objawów klinicznych.¹¹

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>12}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>13}

Zalecenia podczas leczenia

Należy poinstruować pacjenta, aby niezwłocznie zgłaszał każdy przypadek wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁴

Jeśli takie objawy wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W przypadku gdy aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt należy odstawić. ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>15}

Nawet gdy aktywność CK jest ≤5 razy GGN, ale objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu pacjenta, należy rozważyć przerwanie terapii.¹⁶

Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej.¹⁷

Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>18}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁹

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, np.:
  • Cyklosporyna
  • Telitromycyna, klarytromycyna
  • Delawirdyna, styrypentol
  • Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem itp.)²⁰
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
• Erytromycyna
• Niacyna
• Ezetymib²¹

W miarę możliwości należy rozważyć stosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej.²²

W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny.²³

Przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny oraz zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁴

Interakcja z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, a także w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statyną na cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁵

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.²⁶

Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu oceniającym wpływ atorwastatyny na rozwój dzieci i młodzieży nie obserwowano klinicznie znaczących zaburzeń wzrostu i dojrzewania płciowego. Badanie opierało się na ocenie całkowitego dojrzewania i rozwoju według skali Tannera oraz pomiarach wysokości i masy ciała.²⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować:²⁹

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)³⁰

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³¹

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym wdrożenia odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści z leczenia w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³²

Pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka cukrzycy należy poddać odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej. Do tej grupy należą osoby, u których: ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>33}

• Stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/L
• BMI > 30 kg/m²
• Zwiększone stężenie trójglicerydów
• Nadciśnienie tętnicze

Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię bądź miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Atorvastatin Medreg. Istnieją doniesienia o nawrotach choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.³⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Medreg zawiera laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.³⁵