Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Medical Valley

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Atorvastatin Medical Valley, jak również okresowo podczas terapii, należy wykonywać kontrolne badania czynności wątroby. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby – tacy pacjenci powinni być systematycznie monitorowani. W przypadku stwierdzenia podwyższenia aktywności aminotransferaz, konieczna jest dalsza obserwacja do momentu normalizacji parametrów. Jeżeli zwiększenie aktywności aminotransferaz przekracza trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN) i utrzymuje się, zaleca się zmniejszenie dawki atorwastatyny lub całkowite odstawienie produktu leczniczego.¹

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania atorwastatyny u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie. W tych przypadkach ryzyko hepatotoksyczności jest zwiększone i wymaga wzmożonego nadzoru klinicznego.²

Ryzyko udarów krwotocznych w badaniu SPARCL

Analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazały zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), a byli leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Szczególnie istotny wzrost ryzyka obserwowano u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. U tych osób stosunek korzyści do ryzyka dla wysokich dawek atorwastatyny nie jest jednoznaczny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.³

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywoływać działania niepożądane ze strony mięśni szkieletowych, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W najcięższych przypadkach może wystąpić rabdomioliza – stan potencjalnie zagrażający życiu, charakteryzujący się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>4}

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia lub po zakończeniu terapii statynami. Cechy kliniczne IMNM obejmują utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, podwyższoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy (utrzymującą się pomimo odstawienia statyny), obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawę stanu po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁵

Istotnym działaniem niepożądanym jest również możliwość wystąpienia lub nasilenia objawów miastenii. Odnotowano przypadki, gdy statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już istniejącą miastenię ogólną lub oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Medical Valley. Należy mieć na uwadze, że opisywano nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.⁶

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Przed włączeniem terapii atorwastatyną należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z niewydolnością nerek mają zwiększone ryzyko kumulacji leku i wystąpienia objawów miotoksyczności⁸
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą predysponować do rozwoju miopatii⁹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – może to wskazywać na zwiększoną wrażliwość na działanie miotoksyczne statyn¹⁰
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – znana wcześniejsza nietolerancja tych leków zwiększa ryzyko działań niepożądanych¹¹
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – czynniki te wpływają na metabolizm leku¹²

U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) należy rozważyć konieczność badania aktywności CK przed rozpoczęciem leczenia, w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy.¹³

Szczególną ostrożność należy zachować w sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. z powodu interakcji lekowych lub w określonych podgrupach genetycznych pacjentów. W takich przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka i prowadzić ścisłe monitorowanie kliniczne.¹⁴

Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy GGN). ^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>15}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące powodować jej wzrost, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeżeli podczas pierwszego badania aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy GGN), należy powtórzyć oznaczenie po 5-7 dniach w celu weryfikacji uzyskanych wartości. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach, w celu potwierdzenia wyników.”>16}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. W takich przypadkach należy oznaczać aktywność CK.¹⁷

W przypadku stwierdzenia istotnie podwyższonej aktywności CK (>5 razy GGN) leczenie powinno zostać przerwane. Jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie leczenia. ^{5 razy GGN), leczenie należy przerwać. Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas, nawet gdy aktywność CK jest ≤ 5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie leczenia.”>18}

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy jednoczesnej ścisłej kontroli klinicznej.¹⁹

Leczenie atorwastatyną musi zostać bezwzględnie przerwane w przypadku znacznego zwiększenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi rabdomioliza, bądź istnieje jej podejrzenie. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>20}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu. Dotyczy to w szczególności:²¹

• Silnych inhibitorów CYP3A4 (cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
• Inhibitorów proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyny, niacyny lub ezetymibu

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. Gdy pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²²

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z ogólnoustrojowym kwasem fusydowym, ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia tym antybiotykiem. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami.²³

U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii. Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²⁴

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w przypadku ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie atorwastatyny można rozważyć wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Badania kliniczne trwające trzy lata, nie wykazały istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe w populacji pediatrycznej. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju według skali Tannera oraz pomiary wzrostu i masy ciała.²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Charakterystyczne objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy przerwać leczenie statynami.²⁷

Ryzyko cukrzycy

Dane kliniczne wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści związane ze zmniejszeniem ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się przerywać leczenia statynami z tego powodu.²⁸

Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, wymagają pacjenci z grupy ryzyka, w tym: ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>29}

• Pacjenci ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/L
• Pacjenci z BMI > 30 kg/m²
• Pacjenci ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Atorvastatin Medical Valley zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach, zależnie od dawki:³⁰

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”.³²