Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Rozuwastatyna, podobnie jak inne statyny, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych u określonych grup pacjentów. Niniejszy artykuł przedstawia kompleksowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Aporoza (rozuwastatyna) z uwzględnieniem wszystkich potencjalnych zagrożeń oraz wymaganych środków ostrożności.¹

Wpływ na czynność nerek

U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano sporadyczne lub przemijające występowanie białkomoczu, głównie pochodzenia kanalikowego, wykrywanego testem paskowym. Nie stwierdzono, aby białkomocz poprzedzał wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek. Należy jednak zwrócić uwagę, że odsetek zgłaszanych ciężkich działań niepożądanych ze strony nerek po wprowadzeniu leku do obrotu był wyższy u pacjentów przyjmujących dawkę 40 mg. W związku z tym, u pacjentów leczonych dawką 40 mg należy rozważyć regularną kontrolę czynności nerek podczas rutynowych wizyt lekarskich.²

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych wszystkimi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawkami powyżej 20 mg, stwierdzano działania niepożądane na mięśnie szkieletowe, takie jak bóle mięśni, miopatia oraz rzadko rabdomioliza. Zgłaszano również bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy przy jednoczesnym stosowaniu ezetymibu z inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Należy podkreślić, że nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej przy jednoczesnym stosowaniu obu leków, dlatego zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.³

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, odsetek zgłaszanych przypadków rabdomiolizy związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Aporoza po wprowadzeniu leku do obrotu był większy u pacjentów przyjmujących lek w dawce 40 mg.⁴

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Przy pomiarze aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:⁵

• Nie należy badać aktywności CK po wytężonym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia aktywności CK, co może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyniku badania⁶
• Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność kinazy kreatynowej była znacznie zwiększona (> 5 × GGN), należy po 5–7 dniach wykonać badanie kontrolneŚrodki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

  Rozuwastatynę, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii lub rabdomiolizy.⁹

  Do tych czynników należą:

  • Niewydolność nerek – zaburzenie eliminacji leku może prowadzić do zwiększonego stężenia w osoczu¹⁰
  • Niedoczynność tarczycy – może wpływać na metabolizm lipidów i funkcję mięśni¹¹
  • Genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny – zwiększone ryzyko miopatii¹²
  • Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub leku z grupy fibratów – wskazuje na większą podatność¹³
  • Nadużywanie alkoholu – może wpływać na funkcję wątroby i mięśni¹⁴
  • Wiek powyżej 70 lat – zwiększone ryzyko miopatii ze względu na zmiany fizjologiczne związane z wiekiem¹⁵
  • Sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia produktu leczniczego we krwi – np. interakcje lekowe, zaburzenia funkcji narządów¹⁶
  • Jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów – zwiększone ryzyko miopatii¹⁷

  U tych pacjentów należy dokładnie rozważyć ryzyko i potencjalne korzyści leczenia, a w trakcie terapii zaleca się ścisłą obserwację pacjenta. Jeśli u pacjenta w badaniu wykonanym przed leczeniem stwierdza się znacznie zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej (> 5 × GGN), nie należy rozpoczynać leczenia rozuwastatyną.^{Monitorowanie w trakcie leczenia}

  W trakcie leczenia należy stosować następujące środki ostrożności:¹⁹

  • Należy poinformować pacjenta, aby natychmiast zgłosił lekarzowi wystąpienie niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub skurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka²⁰
  • U pacjentów z objawami mięśniowymi należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej²¹
  • Należy przerwać leczenie, jeśli aktywność CK jest znacząco zwiększona (> 5 × GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet gdy CK ≤ 5 × GGN)²³
  • Jeśli u pacjenta nie występują objawy kliniczne, nie jest konieczna rutynowa kontrola aktywności kinazy kreatynowej²⁴

  Martwicza miopatia zależna od układu immunologicznego

  Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwiczej miopatii zależnej od układu immunologicznego (IMNM) podczas lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. IMNM charakteryzuje się proksymalnym osłabieniem mięśni i podwyższonym poziomem kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo przerwania leczenia statyną.²⁵

  Interakcje z innymi lekami wpływające na ryzyko miopatii

  Dane z badań klinicznych nie dostarczają dowodów zwiększonego wpływu rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami. Jednakże u pacjentów leczonych innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA, pochodnymi kwasu fibrynowego (w tym gemfibrozylem), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, inhibitorami proteazy oraz antybiotykami makrolidowymi stwierdzano zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii.²⁶

  Szczególne zalecenia dotyczące jednoczesnego stosowania leków z grupy fibratów:

  • Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu z rozuwastatyną.²⁷
  • Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków z grupy fibratów lub niacyny z rozuwastatyną.²⁸
  • Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny w dawce 40 mg oraz leków z grupy fibratów jest przeciwwskazane.²⁹

  Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

  Nie należy podawać rozuwastatyny jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie ogólnoustrojowego kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statyną należy przerwać w trakcie leczenia kwasem fusydowym.³⁰

  Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre przypadki śmiertelne) u pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny.³¹

  Należy poinformować pacjenta, aby natychmiast skonsultował się z lekarzem, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Terapię statynami można ponownie wprowadzić 7 dni po ostatniej dawce kwasu fusydowego.³²

  W wyjątkowych okolicznościach, gdy potrzeba zastosować kwas fusydowy podawany ogólnoustrojowo przez dłuższy okres czasu, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego podawania rozuwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.³³

  Sytuacje, w których nie należy stosować rozuwastatyny

  Nie należy stosować rozuwastatyny, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii, lub w sytuacji predysponującej do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, takie jak:³⁴

  • Posocznica
  • Niedociśnienie
  • Rozległy zabieg chirurgiczny
  • Uraz
  • Ciężkie zaburzenia metaboliczne
  • Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze
  • Zaburzenia elektrolitowe
  • Niekontrolowane drgawki

  Miastenia

  W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Aporoza. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.³⁵

  Ciężkie skórne reakcje niepożądane

  Podczas stosowania rozuwastatyny zgłaszano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych, w tym:³⁶

  • Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) – ciężka reakcja skórna z pęcherzami i złuszczaniem, mogąca zagrażać życiu
  • Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS) – ciężka, wielonarządowa reakcja nadwrażliwości

  Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie obserwować pacjenta w czasie leczenia. Jeśli objawy wskazują na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Aporoza i rozważyć alternatywne leczenie.³⁷

  Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Aporoza, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta.³⁸

  Wpływ na czynność wątroby

  Rozuwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub pacjentów, u których występuje choroba wątroby w wywiadzie.³⁹

  Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia i 3 miesiące po jego rozpoczęciu. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę rozuwastatyny, jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy jest 3-krotnie większa niż górna granica normy.⁴⁰

  Odsetek zgłaszanych ciężkich działań niepożądanych ze strony wątroby (głównie w postaci zwiększonej aktywności aminotransferaz) po wprowadzeniu leku do obrotu był wyższy u pacjentów przyjmujących lek w dawce 40 mg.⁴¹

  U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia rozuwastatyną należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.⁴²

  Rasa

  W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na lek u pacjentów rasy azjatyckiej w porównaniu z pacjentami rasy białej. Ten fakt należy brać pod uwagę przy ustalaniu dawkowania.⁴³

  Stosowanie z inhibitorami proteazy

  U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w kombinacji z rytonawirem obserwowano zwiększoną ogólnoustrojową ekspozycję na rozuwastatynę. Należy rozważyć zarówno obniżenie stężenia lipidów poprzez zastosowanie rozuwastatyny u pacjentów zakażonych HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i zwiększenie stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania i zwiększania dawek rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy.⁴⁴

  Jednoczesne stosowanie z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, chyba że dostosowano dawkę rozuwastatyny.⁴⁵

  Śródmiąższowe zapalenie płuc

  Zgłaszane były pojedyncze przypadki śródmiąższowego zapalenia płuc związanego ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Do objawów można zaliczyć:⁴⁶

  • Duszność
  • Nieproduktywny kaszel
  • Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała oraz gorączka)

  Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęło się śródmiąższowe zapalenie płuc, należy przerwać leczenie statynami.⁴⁷

  Cukrzyca

  Niektóre wyniki badań sugerują, że statyny jako grupa leków zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokiego ryzyka wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię w stopniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.⁴⁸

  Ryzyko to jest jednak równoważone przez zmniejszenie ryzyka dla układu naczyniowego podczas stosowania statyn i dlatego nie powinno być ono powodem przerwania leczenia statynami.⁴⁹

  Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo od 5,6 – 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani pod względem klinicznym i biochemicznym zgodnie z wytycznymi.⁵¹

  Stosowanie u dzieci i młodzieży

  Ocena wzrostu, zwiększenia masy ciała, indeksu BMI (body mass index) i dojrzałości drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci w wieku od 6 do 17 lat stosujących rozuwastatynę jest ograniczona do okresu 2 lat. Po dwuletnich badaniach nie stwierdzono wpływu na wzrost, wagę, BMI lub dojrzewanie płciowe.⁵²

  W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmującej rozuwastatynę przez 52 tygodnie, zwiększenie aktywności kinazy kreatyniny wynosiło >10 × GGN, a objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowane były częściej w porównaniu do obserwowanych w badaniach klinicznych dotyczących osób dorosłych.^{Informacje dotyczące substancji pomocniczych}

  Lek Aporoza zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.⁵⁴

  Dawka tabletki	Zawartość laktozy jednowodnej	Czerwień Allura AC (E 129), lak	Żółcień pomarańczowa FCF (E 110), lak
  5 mg	22,939 mg	0,007 mg	0,006 mg
  10 mg	45,878 mg	0,015 mg	0,013 mg
  20 mg	91,755 mg	0,029 mg	0,025 mg
  40 mg	183,510 mg	0,059 mg	0,051 mg

  Produkt leczniczy zawiera barwniki azowe: czerwień Allura AC (E129), lak, i żółcień pomarańczową FCF (E110), lak, które mogą powodować reakcje uczuleniowe.⁵⁵