Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ampril HL (2,5 mg + 12,5 mg)

Produkt leczniczy Ampril HL, zawierający ramipryl i hydrochlorotiazyd, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na swój mechanizm działania oraz możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono najważniejsze środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym produktem.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl, ani antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRAs) nie powinny być rozpoczynane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na lek o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE/AIIRAs należy natychmiast przerwać i zastosować leczenie alternatywne, jeśli jest wskazane.²

Pacjenci zagrożeni niedociśnieniem

Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko ostrego, znacznego spadku ciśnienia krwi i pogorszenia czynności nerek po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Szczególnej obserwacji wymagają:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami dopływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką
• Pacjenci z niedoborem płynów lub soli, lub zagrożeni rozwojem takiego stanu (w tym przyjmujący diuretyki)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi hipotensję⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii i niedoboru soli. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające z podawania płynów w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia inhibitorem ACE, takim jak ramipryl, na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.⁶

Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu

W przypadku ryzyka niedokrwienia serca lub mózgu z powodu ostrego niedociśnienia, początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.⁷

Pierwotny hiperaldosteronizm

Skojarzenie ramiprylu z hydrochlorotiazydem nie jest leczeniem z wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym. Jeżeli jednak stosuje się taki schemat leczenia, konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia potasu w osoczu.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność i stosować zmodyfikowane dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.⁹

Pacjenci z chorobą wątroby

U pacjentów z chorobą wątroby zaburzenia elektrolitowe wywołane przez leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą prowadzić do encefalopatii wątrobowej.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w trakcie terapii. Dawkowanie należy dostosować na podstawie wyników badań, szczególnie w początkowym okresie leczenia. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z:¹¹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepie nerki
• Chorobą naczyń nerkowych, w tym z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej¹²

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z chorobą nerek leki tiazydowe mogą nasilać mocznicę. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić kumulacja działania substancji czynnych. W przypadku postępującego pogorszenia czynności nerek, objawiającego się wzrostem stężenia azotu pozabiałkowego, konieczna jest ponowna ocena leczenia z rozważeniem odstawienia diuretyków.¹³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Regularne monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy jest konieczne podczas leczenia diuretykami tiazydowymi. Hydrochlorotiazyd może powodować:¹⁴

• Hipokaliemię – jednoczesne stosowanie ramiprylu może ją zmniejszać. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, szybko wywołaną diurezą, niewystarczającym przyjmowaniem elektrolitów oraz u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami lub ACTH
• Hiponatremię z rozcieńczenia – może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego konieczne są regularne badania kontrolne, szczególnie u osób starszych i pacjentów z marskością wątroby
• Hipomagnezemię – tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem¹⁵

Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Stwierdzona hipokaliemia wymaga natychmiastowej korekty.¹⁶

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są:¹⁸

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następową hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z grupy ryzyka hiponatremii.¹⁹

Encefalopatia wątrobowa

Zaburzenia elektrolitowe spowodowane przez diuretyki mogą wywołać encefalopatię wątrobową u pacjentów z chorobą wątroby. W przypadku wystąpienia encefalopatii wątrobowej należy natychmiast przerwać leczenie diuretykami.²⁰

Hiperkalcemia

Hydrochlorotiazyd stymuluje wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach nerkowych i może powodować hiperkalcemię. Może również zakłócać wyniki testów czynności przytarczyc.²¹

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Szczególne środki ostrożności dotyczą:²²

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Między zakończeniem leczenia jednym a rozpoczęciem drugiego z tych leków należy zachować przerwę co najmniej 36 godzin²³
• Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny²⁴

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem Ampril HL i rozpocząć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12-24 godziny i wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁵

Obrzęk naczynioruchowy jelit może również wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Ampril HL. Pacjenci zgłaszają się wtedy z bólem brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich). Objawy te ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.²⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Ampril HL.²⁷

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów dla wykrycia możliwej leukopenii. Częstsze kontrole wskazane są:²⁸

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wpływać na obraz krwi

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką, powodując ograniczenie pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oczu, występujące zwykle w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona jaskra z zamkniętym kątem może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁹

Leczenie polega na natychmiastowym odstawieniu leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, konieczne może być leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry może być wcześniejsze uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę.³⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większego rozpowszechnienia nadciśnienia z niskim stężeniem reniny w tej populacji.³¹

Sportowcy

Hydrochlorotiazyd może dawać pozytywny wynik w testach antydopingowych.³²

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może:³³

• Zaburzać tolerancję glukozy – u pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących
• Ujawniać utajoną cukrzycę
• Zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów
• Powodować hiperurykemię lub prowokować wystąpienie objawów dny moczanowej

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany inhibitorem ACE.³⁴

Inne ostrzeżenia

• Reakcje uczuleniowe mogą wystąpić zarówno u pacjentów z alergią lub astmą w wywiadzie, jak i u osób bez takich obciążeń
• Możliwe jest zaostrzenie lub aktywacja tocznia rumieniowatego układowego³⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.³⁶

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁷

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i kolczystokomórkowego (SCC) – związane z kumulacyjną ekspozycją na hydrochlorotiazyd. Mechanizm rozwoju NMSC może wiązać się z fotouczulającym działaniem hydrochlorotiazydu.³⁸

Pacjenci przyjmujący hydrochlorotiazyd powinni być poinformowani o ryzyku NMSC. Zalecane jest regularne badanie skóry pod kątem nowych zmian i natychmiastowa konsultacja z lekarzem w przypadku podejrzanych zmian skórnych. Zalecane działania zapobiegawcze obejmują ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV oraz stosowanie odpowiedniej ochrony. Pacjenci z NMSC w wywiadzie mogą wymagać ponownej oceny zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.⁴⁰

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt Ampril HL i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.⁴¹

Informacje o substancjach pomocniczych

Ampril HL zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴²