Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Amikacin B.Braun

Podawanie amikacyny wymaga szczególnej uwagi u pacjentów z określonymi schorzeniami i czynnikami ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, uszkodzeniami narządu słuchu lub równowagi, zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. miastenia, choroba Parkinsona – ze względu na możliwe kuraropodobne działanie aminoglikozydów) oraz u osób, które bezpośrednio przed terapią amikacyną otrzymywały inny antybiotyk aminoglikozydowy ¹.

Bezpieczeństwo stosowania leku powyżej 14 dni nie zostało ustalone. Konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjentów ze względu na ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności związane z podawaniem aminoglikozydów. Działania toksyczne występują częściej u pacjentów z niewydolnością nerek, przy stosowaniu dużych dawek oraz gdy leczenie jest przedłużone. Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko toksyczności są podeszły wiek i odwodnienie ².

Neurotoksyczność i ototoksyczność

Aminoglikozydy, w tym amikacyna, mogą wykazywać działanie toksyczne na układ nerwowy, manifestujące się wpływem na nerw przedsionkowy i słuchowy. Ryzyko ototoksyczności jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów przyjmujących lek dłużej niż 5-7 dni, nawet u tych już wyleczonych ³.

Pierwszym objawem uszkodzenia narządu słuchu jest zwykle niedosłuch wysokich częstotliwości, wykrywalny jedynie badaniem audiometrycznym. Mogą także wystąpić silne zawroty głowy wskazujące na uszkodzenie nerwu przedsionkowego. Dodatkowe objawy neurotoksyczności obejmują uczucie drętwienia, kłucia skóry, skurcze mięśni i drgawki ⁴.

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z mutacjami mitochondrialnymi DNA (zwłaszcza z zastąpieniem nukleotydu od 1555 A do G w genie rRNA 12S), u których ryzyko ototoksyczności jest podwyższone nawet przy stężeniach amikacyny w surowicy mieszczących się w zalecanym zakresie. W takich przypadkach, podobnie jak u pacjentów z wywiadem obciążonym istotnymi mutacjami lub głuchotą wywołaną aminoglikozydami, należy rozważyć alternatywne metody leczenia lub przeprowadzenie badań genetycznych przed podaniem leku ⁵.

Istotny jest fakt, że u pacjentów z rozwijającym się uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego mogą nie występować objawy ostrzegawcze podczas terapii, natomiast po jej zakończeniu może dojść do całkowitej lub częściowej obustronnej głuchoty lub zawrotów głowy powodujących niepełnosprawność. Ototoksyczne działanie aminoglikozydów ma zwykle charakter nieodwracalny ⁶.

Toksyczne działanie na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Podczas stosowania aminoglikozydów zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych. Mogą one wystąpić po różnych drogach podania leku: we wstrzyknięciu pozajelitowym, podaniu miejscowym (w ortopedii, irygacji jamy brzusznej, leczeniu ropniaka) czy po podaniu doustnym ⁷.

Należy brać pod uwagę możliwość porażenia mięśni oddechowych niezależnie od drogi podania aminoglikozydów, szczególnie u pacjentów otrzymujących równocześnie inne produkty lecznicze blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przypadku wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej, podanie soli wapnia może pomóc w usunięciu porażenia mięśni oddechowych, jednak konieczne może być zastosowanie mechanicznego wspomagania oddychania ⁸.

Toksyczne działanie na nerki

Amikacyna, podobnie jak inne aminoglikozydy, może wykazywać działanie nefrotoksyczne. Toksyczność nerkowa nie zależy od maksymalnego stężenia leku osiągniętego w osoczu (Cmaks). Ryzyko uszkodzenia nerek jest podwyższone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz przy przedłużonym czasie trwania terapii ⁹.

Podczas leczenia amikacyną niezwykle istotne jest odpowiednie nawodnienie pacjenta. Przed rozpoczęciem terapii oraz codziennie w jej trakcie należy oceniać czynność nerek stosując standardowe metody diagnostyczne ¹⁰.

W przypadku pojawienia się objawów zaburzenia czynności nerek, takich jak:

• wałeczkomocz
• obecność leukocytów lub krwinek czerwonych w moczu
• albuminuria
• zmniejszenie klirensu kreatyniny
• zmniejszenie ciężaru właściwego moczu
• hiperazotemia
• zwiększenie wartości BUN (azotu mocznikowego we krwi)
• zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi
• skąpomocz

należy zmodyfikować dawkowanie poprzez zmniejszenie dawki dobowej i/lub wydłużenie przerw między dawkami. Jeśli narasta azotemia lub zmniejsza się ilość oddawanego moczu, należy przerwać leczenie ¹¹.

Monitorowanie stanu pacjenta

Podczas terapii amikacyną wymagane jest dokładne monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu czaszkowego. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z istniejącym lub podejrzewanym zaburzeniem czynności nerek na początku leczenia oraz u pacjentów z początkowo prawidłową funkcją nerek, u których podczas terapii pojawiają się objawy dysfunkcji nerkowej ¹².

Zalecane jest:

• Kontrolowanie stężenia amikacyny w surowicy – dla zapewnienia odpowiedniego stężenia terapeutycznego i uniknięcia poziomów toksycznych
• Regularne badania moczu w celu wykrycia zmniejszenia ciężaru właściwego, zwiększonego wydalania białka, obecności komórek lub wałeczków
• Okresowe oznaczanie azotu mocznikowego we krwi, stężenia kreatyniny w surowicy lub klirensu kreatyniny
• Wykonywanie serii audiogramów u pacjentów w odpowiednim wieku, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka

¹³

W przypadku wystąpienia objawów ototoksyczności (zawroty głowy pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego, szumy uszne, ostre dźwięki w uszach, utrata słuchu) lub nefrotoksyczności, konieczne jest przerwanie leczenia lub modyfikacja dawkowania. Szczególnie ważne jest przerwanie leczenia amikacyną przy pojawieniu się szumów usznych, subiektywnej utraty słuchu lub gdy audiogramy kontrolne wskazują na znaczącą utratę odpowiedzi na dźwięki o wysokiej częstotliwości ¹⁴.

Dodatkowe ostrzeżenia

Podobnie jak inne antybiotyki, amikacyna może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W takiej sytuacji niezbędne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia ¹⁵.

Aminoglikozydy podawane miejscowo podczas zabiegów chirurgicznych (z wyjątkiem podania do pęcherza moczowego) wchłaniają się szybko i niemal całkowicie. Odnotowano przypadki nieodwracalnej głuchoty, niewydolności nerek oraz zgonów spowodowanych blokadą nerwowo-mięśniową po przepłukiwaniu pola operacyjnego preparatami aminoglikozydowymi ¹⁶.

Po podaniu amikacyny do ciała szklistego (wstrzyknięcie do wnętrza oka) zgłaszano przypadki zawału plamki żółtej, który może prowadzić do całkowitej utraty widzenia ¹⁷.

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia czynności nerek mogą być niemożliwe do wykrycia w rutynowych badaniach przesiewowych, takich jak oznaczanie BUN czy stężenia kreatyniny w surowicy. Klirens kreatyniny może być w takich przypadkach bardziej wiarygodnym wskaźnikiem. Monitorowanie funkcji nerek jest szczególnie ważne w tej grupie wiekowej ¹⁸.

Dzieci i młodzież

U wcześniaków i noworodków amikacynę należy stosować z ostrożnością ze względu na niedojrzałość nerek i wynikające z niej wydłużenie okresu półtrwania leku w surowicy ¹⁹.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Amikacin B.Braun zawiera 354 mg sodu na 100 ml roztworu, co odpowiada 17,7% maksymalnej dobowej dawki sodu zalecanej przez WHO dla dorosłych, wynoszącej 2 g sodu na dobę ²⁰.

Wpływ na wyniki testów laboratoryjnych

Cefalosporyny podawane jednocześnie z amikacyną mogą powodować fałszywie zawyżone wyniki oznaczania stężenia kreatyniny w surowicy. Może również zachodzić wzajemne unieczynnianie amikacyny i antybiotyków beta-laktamowych w pobranych próbkach (np. surowicy, płynu mózgowo-rdzeniowego), co prowadzi do błędnych wyników oznaczeń stężenia aminoglikozydów ²¹.

W związku z tym zaleca się:

• analizowanie próbek natychmiast po pobraniu
• przechowywanie próbek w lodówce po pobraniu
• unieczynnianie antybiotyku beta-laktamowego przez dodanie beta-laktamazy

²²

Należy pamiętać, że unieczynnienie antybiotyku aminoglikozydowego ma znaczenie kliniczne jedynie u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek ²³.