Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności – kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale jednocześnie poważne powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas leczenia metforminą. Najczęściej pojawia się w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. W sytuacji nagłego pogorszenia funkcji nerek dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

W przypadku odwodnienia organizmu, spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub znacznie zmniejszoną podażą płynów, należy natychmiast wstrzymać podawanie metforminy i skonsultować się z lekarzem. Pacjenci przyjmujący metforminę powinni zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii lekami, które mogą zaburzać czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do dodatkowych czynników ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej należą:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Stany ketozy
• Długotrwałe głodzenie
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

Powyższe czynniki mogą istotnie zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę.³

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Charakterystyczne objawy tego powikłania obejmują:

• Duszność kwasiczą
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenię (osłabienie)
• Hipotermię, po której może nastąpić śpiączka

Przy wystąpieniu podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pilnej pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować zmniejszenie wartości pH krwi (poniżej 7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie funkcji nerek podczas terapii metforminą}

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą oraz następnie w regularnych odstępach czasu należy oznaczać wartość GFR (przesączania kłębuszkowego). Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. Leczenie należy czasowo przerwać w przypadku wystąpienia stanów, które mogą wpływać na czynność nerek.⁵

Czynność mięśnia sercowego i stosowanie metforminy

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia niedotlenienia i niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana, pod warunkiem regularnej kontroli czynności serca i funkcji nerek. Należy jednak podkreślić, że lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.⁶

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii kontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. Przed badaniem obrazowym z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych lub podczas takiego badania należy przerwać stosowanie metforminy. Leku nie należy ponownie podawać przez co najmniej 48 godzin po badaniu. Wznowienie terapii możliwe jest wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.⁷

Zabiegi chirurgiczne i przerwa w leczeniu metforminą

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Wznowienie leczenia metforminą możliwe jest nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po ponownym rozpoczęciu żywienia doustnego, a także dopiero po dodatkowej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.⁸

Dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci stosujący metforminę powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo utrzymywać dietę niskokaloryczną. Regularnie należy wykonywać kontrolne badania laboratoryjne typowe dla cukrzycy.⁹

Wpływ na stężenie witaminy B12

Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niskiego stężenia tej witaminy wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki metforminy, wydłużaniem czasu trwania leczenia oraz u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12. W przypadku podejrzenia niedoboru (np. niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować stężenie witaminy B12 w surowicy. Okresowe monitorowanie może być szczególnie istotne u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest ono tolerowane i nie jest przeciwwskazane, stosując jednocześnie odpowiednie leczenie uzupełniające niedobór witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁰

Ryzyko hipoglikemii w leczeniu skojarzonym

Metformina sama nie wywołuje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, które mogą prowadzić do obniżenia poziomu glukozy we krwi.¹¹

Informacje dodatkowe dla pacjenta

Należy poinformować pacjenta, że otoczka tabletki może być widoczna w stolcu, co jest zjawiskiem normalnym i nie wpływa na skuteczność leku. Dodatkowo warto zaznaczyć, że produkt leczniczy Abmetfina XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dzięki czemu jest uznawany za „wolny od sodu”.¹²