Rak gruczołu naczyniówkowego
Epidemiologia
Rak splotu naczyniówkowego (CPC) to rzadki, złośliwy nowotwór ośrodkowego układu nerwowego, stanowiący 0,3-0,6% wszystkich guzów mózgu i klasyfikowany przez WHO jako stopień III. CPC występuje głównie u dzieci, ze szczytem zapadalności w pierwszym roku życia (6,1/milion), a mediana wieku diagnozy wynosi około 3 lat. Występuje częściej w komorach bocznych u dzieci, a u dorosłych w czwartej komorze. Standaryzowany współczynnik zapadalności (AAIR) wynosi 0,008-0,010 na 100 000 osobolat, znacznie mniej niż łagodne brodawczaki splotu naczyniówkowego (CPP) z AAIR 0,034. Główne czynniki ryzyka to młody wiek i predyspozycje genetyczne, zwłaszcza mutacje genu TP53 związane z zespołem Li-Fraumeni, który pogarsza rokowanie (5-letnie przeżycie ~30% vs. 40-60% bez zespołu). CPC cechuje się gorszym rokowaniem niż CPP, z 5-letnim przeżyciem całkowitym 58-61% (CPP ~90%).
Epidemiologia raka splotu naczyniówkowego – przegląd ogólny
Rak splotu naczyniówkowego (CPC, choroid plexus carcinoma) jest rzadkim, złośliwym nowotworem ośrodkowego układu nerwowego, pochodzącym z nabłonka splotu naczyniówkowego. Guzy te stanowią zaledwie 0,3-0,6% wszystkich guzów mózgu1. W klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) CPC sklasyfikowany jest jako guz stopnia III, będący najbardziej agresywną i złośliwą postacią wśród nowotworów splotu naczyniówkowego21.
Rak splotu naczyniówkowego występuje znacznie rzadziej niż łagodne brodawczaki splotu naczyniówkowego (CPP). Stanowi około 15-30% wszystkich guzów splotu naczyniówkowego, podczas gdy brodawczaki CPP stanowią około 80%34. Stosunek występowania CPC do CPP wynosi około 1:5 we wszystkich grupach wiekowych5.
Wskaźniki zachorowalności
Według danych z rejestru Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) w Stanach Zjednoczonych, standaryzowany względem wieku współczynnik zapadalności (AAIR) dla CPC wynosi 0,008-0,010 na 100 000 osobolat67. Dla porównania, AAIR dla brodawczaków splotu naczyniówkowego (CPP) jest wyższy i wynosi 0,034 na 100 000 osobolat7. Roczna zapadalność na guzy splotu naczyniówkowego wynosi około 0,3 przypadku na 1 milion osób8.
W Stanach Zjednoczonych każdego roku diagnozuje się 75-80 przypadków guzów splotu naczyniówkowego u dzieci i młodych dorosłych poniżej 21. roku życia9. Szacuje się, że około 2340 osób żyje z tym typem guza w USA10.
Rozkład wiekowy
Rak splotu naczyniówkowego dotyka przede wszystkim dzieci, ze szczególnym nasileniem występowania w pierwszych latach życia111. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosi około 3 lat112, a średni wiek to około 14,8 lat13. Większość przypadków CPC diagnozuje się u pacjentów poniżej 5. roku życia912.
CPC wykazuje wyraźną tendencję do występowania u niemowląt – stanowi 10-20% wszystkich guzów mózgu u niemowląt1. Szczyt zapadalności przypada na pierwszy rok życia, osiągając wartość 6,1 na milion8. W przeciwieństwie do CPC, brodawczaki splotu naczyniówkowego (CPP) diagnozuje się u pacjentów w starszym wieku – mediana wieku dla CPP wynosi 25 lat, a średnia 28,4 lat13.
Przypadki CPC u dorosłych są niezwykle rzadkie, co często sprawia trudności diagnostyczne13.
Rozkład płci
W większości badań nie wykazano istotnej różnicy w częstości występowania CPC między płciami58. Wskaźnik występowania CPC u mężczyzn w stosunku do kobiet wynosi około 1,2:114, co wskazuje na niewielką przewagę występowania u płci męskiej.
Lokalizacja guza
Raki splotu naczyniówkowego występują głównie w komorach bocznych mózgu1215, ale mogą również rozwijać się w czwartej komorze lub w okolicy trzeciej komory12. Lokalizacja guza różni się w zależności od wieku pacjenta – u dzieci guzy częściej występują w komorach bocznych, natomiast u dorosłych częściej w czwartej komorze lub w kącie mostowo-móżdżkowym1617.
Mimo że większość CPC rozwija się wewnątrz komór mózgowych, opisywano również przypadki występowania w lokalizacjach ektopowych, takich jak wewnątrzczaszkowe, zewnątrzkomorowe lub w kanale kręgowym318.
Czynniki ryzyka i predyspozycje genetyczne
Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka splotu naczyniówkowego jest młody wiek, szczególnie poniżej 2. roku życia19. Znaczący odsetek przypadków CPC wiąże się jednak z predyspozycjami genetycznymi.
Zespoły genetyczne
Rak splotu naczyniówkowego jest silnie związany z określonymi zespołami genetycznymi:
- Zespół Li-Fraumeni (mutacja germinalna genu TP53) – wykazano wyraźny związek między tym zespołem a zwiększonym ryzykiem rozwoju CPC14920
- Zespół Aicardiego (prawdopodobnie związany z nieprawidłowościami chromosomu X)1421
Pacjenci z zespołem Li-Fraumeni mają gorsze rokowanie, a 5-letni wskaźnik przeżycia spada do około 30% w porównaniu z 40-60% u pacjentów bez tego zespołu22.
Mutacje genetyczne
Wśród czynników genetycznych związanych z CPC najczęściej wymienia się mutacje genu TP5311. Dzieci z mutacją germinalną TP53 wymagają kierowania na poradnictwo genetyczne oraz nadzoru pod kątem innych nowotworów związanych z tą mutacją9.
Monitorowanie i wyniki leczenia
Monitorowanie pacjentów z rakiem splotu naczyniówkowego ma kluczowe znaczenie dla określenia skuteczności leczenia i wczesnego wykrywania nawrotów.
Wskaźniki przeżycia
Rak splotu naczyniówkowego charakteryzuje się istotnie gorszym rokowaniem w porównaniu z innymi guzami splotu naczyniówkowego. Odsetek 5-letniego przeżycia całkowitego (OS) dla pacjentów z CPC wynosi 58-61%1323, podczas gdy dla brodawczaków splotu naczyniówkowego (CPP) wskaźnik ten sięga 90%13.
Dłuższe przeżycie obserwuje się w perspektywie 5-letniej i 10-letniej w przypadku pacjentów poddanych całkowitej resekcji guza (GTR) bez radioterapii, gdzie wskaźniki przeżycia wynoszą odpowiednio 70% i 67%13. Natomiast u pacjentów poddanych jedynie częściowej resekcji, 5-letni wskaźnik przeżycia spada do około 26%5.
Czynniki prognostyczne
Analiza danych z rejestrów SEER pozwoliła zidentyfikować kilka istotnych czynników prognostycznych dla pacjentów z CPC:
- Stopień resekcji guza – całkowita resekcja guza (GTR) wiąże się ze znacznie lepszym przeżyciem całkowitym niż częściowa resekcja235
- Wiek – pacjenci w młodszym wieku mają zazwyczaj lepsze rokowanie24
- Rasa – niektóre badania wskazują, że przynależność do grupy rdzenne Amerykanów/rdzennych mieszkańców Alaski wiąże się z gorszym OS u pacjentów z CPC23
- Wielkość guza – większe guzy zwykle wiążą się z gorszym rokowaniem24
- Liczba guzów – obecność wielu ognisk nowotworowych jest negatywnym czynnikiem prognostycznym24
- Zastosowanie chemioterapii – wpływ chemioterapii na przeżycie pozostaje kontrowersyjny, ale niektóre badania wskazują na korzyści z jej stosowania2425
- Inwazja mózgu i rozsiew w płynie mózgowo-rdzeniowym – uznawane są za niekorzystne czynniki prognostyczne11
Strategie monitorowania
Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu, pacjenci z CPC wymagają regularnego i ścisłego monitorowania obrazowego. Zaleca się częste badania neurologiczne i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w pierwszym roku po leczeniu26.
Szczególnie istotne jest częste monitorowanie u:
- Niemowląt z rozpoznanym CPC
- Dzieci z objawami innymi niż wodogłowie
- Dzieci z potencjalnymi zespołami genetycznymi26
Zaleca się badania kliniczne i rezonans magnetyczny co najmniej co 3 miesiące przez pierwszy rok od rozpoznania26. Wczesne wykrycie nawrotu guza, zanim dojdzie do jego rozsiania i istotnych zmian w wielkości oraz unaczynieniu, umożliwia szybką interwencję chirurgiczną, gdy guz jest jeszcze podatny na resekcję endoskopową27.
Wpływ metod leczenia na przeżywalność
Wpływ różnych metod leczenia na przeżywalność pacjentów z rakiem splotu naczyniówkowego jest przedmiotem wielu badań epidemiologicznych.
Wpływ leczenia chirurgicznego
Zakres resekcji chirurgicznej ma największy wpływ na przeżycie pacjentów z CPC13. Całkowita resekcja guza (GTR) jest najsilniejszym predyktorem przeżycia całkowitego1516. Pacjenci poddani GTR mają 86% wskaźnik przeżycia, podczas gdy w przypadku częściowej resekcji wskaźnik ten spada do 26%5.
Należy jednak zauważyć, że około połowa wszystkich całkowitych resekcji kończy się niepowodzeniem z powodu wyzwań chirurgicznych związanych z operowaniem dużych, unaczynionych guzów u pacjentów o medianie wieku poniżej 2 lat15. Często nawrót guza następuje w ciągu 2 lat od pierwotnej operacji5.
Wpływ radioterapii
Rola radioterapii w leczeniu CPC pozostaje kontrowersyjna. Niektóre badania sugerują, że zastosowanie radioterapii adiuwantowej u pacjentów z CPC poddanych operacji nie wiąże się z istotną poprawą OS (p = 0,17)13, podczas gdy inne wskazują na korzystny wpływ radioterapii na przeżycie1628.
Warto zauważyć, że w podgrupie pacjentów z CPC, tych którzy otrzymali napromienianie, obserwowano lepsze wyniki niż u tych bez napromieniania, zarówno po całkowitej, jak i niepełnej resekcji29.
Wpływ chemioterapii
Chemioterapia jest coraz częściej stosowana w leczeniu guzów splotu naczyniówkowego, szczególnie od czasu opracowania badania CPT-SIOP-200028. Niektóre analizy wykazały istotną poprawę OS przy zastosowaniu terapii neoadiuwantowej25.
Badania wskazują, że chemioterapia w leczeniu CPC jest wykonalna i skuteczna, a niektóre badane schematy (np. CarbEV) wykazują przewagę nad innymi (np. CycEV). Co ważne, podgrupa pacjentów z CPC może być wyleczona bez konieczności napromieniania8.
Kompleksowe podejście
Najlepsze wyniki osiąga się przy zastosowaniu kompleksowego podejścia terapeutycznego:
- Maksymalna resekcja chirurgiczna jako pierwszy krok leczenia1
- Adiuwantowa chemioterapia i/lub radioterapia u pacjentów wysokiego ryzyka (CPC, niecałkowicie usunięty atypowy brodawczak lub przerzutowy guz splotu naczyniówkowego)830
- Schematy terapeutyczne ułatwiające bezpieczną i skuteczną operację drugiego spojrzenia (np. chemioterapia neoadiuwantowa lub embolizacja tętnicza)15
Warto zauważyć, że OS jest porównywalny dla CPC z całkowitą resekcją guza oraz z częściową resekcją w połączeniu z terapią adiuwantową23.
Narzędzia do monitorowania epidemiologicznego
W badaniach epidemiologicznych raka splotu naczyniówkowego wykorzystuje się różne bazy danych i rejestry.
Baza danych SEER
Najważniejszym źródłem danych epidemiologicznych na temat CPC jest baza danych Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) prowadzona przez Narodowy Instytut Raka w USA1325. Baza ta gromadzi dane dotyczące nowotworów z rejestrów populacyjnych, obejmując około 28% populacji USA25.
Baza SEER dostarcza cennych informacji na temat charakterystyki klinicznej, metod leczenia i wyników pacjentów z CPC. Analizy danych z SEER pozwoliły zidentyfikować czynniki prognostyczne i opracować nomogramy do przewidywania rokowania u pacjentów z CPC725.
Centralny Rejestr Guzów Mózgu Stanów Zjednoczonych (CBTRUS)
Dane dotyczące zapadalności na CPC są również gromadzone przez Centralny Rejestr Guzów Mózgu Stanów Zjednoczonych (Central Brain Tumor Registry of the United States) we współpracy z Centrami Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oraz Narodowym Instytutem Raka6.
Nomogramy jako narzędzia prognostyczne
W oparciu o dane z rejestrów epidemiologicznych opracowano nomogramy do kwantyfikacji rokowania u pacjentów z CPC725. Nomogramy te uwzględniają niezależne czynniki prognostyczne, takie jak wiek, rasa, typ histopatologiczny, wielkość guza, liczba guzów, zakres resekcji chirurgicznej i zastosowanie chemioterapii24.
Nomogram opracowany dla pacjentów z CPC wykazał akceptowalną dokładność w szacowaniu prawdopodobieństwa przeżycia w okresach 5- i 10-letnich, z C-indeksem 0,608 (95% CI: 0,446-0,77)25.
Dane międzynarodowe
Częstość występowania CPC wykazuje pewne różnice geograficzne, choć ogólnie pozostaje rzadkim nowotworem na całym świecie.
Globalna zapadalność
Dane z różnych krajów potwierdzają rzadkość występowania CPC. Częstość występowania guzów splotu naczyniówkowego u dzieci jest podobna w Chinach (1,5%) i we Francji (2,3%)31.
Współpraca międzynarodowa
Ze względu na rzadkość występowania CPC, istnieje potrzeba międzynarodowej współpracy w celu gromadzenia danych i opracowania standardów leczenia. Międzynarodowe Towarzystwo Onkologii Pediatrycznej (SIOP) prowadzi działania mające na celu utworzenie międzynarodowej grupy roboczej zajmującej się guzami splotu naczyniówkowego32.
Badanie CPT-SIOP-2000 miało na celu ustalenie algorytmu leczenia jako wytycznych dla pacjentów z CPC28. Wyniki tego badania potwierdziły skuteczność chemioterapii w leczeniu CPC i wykazały, że podgrupa pacjentów może być wyleczona bez napromieniania8.
Przyszłe kierunki badań i nadzoru
Pomimo postępów w zrozumieniu epidemiologii CPC, wciąż istnieje wiele obszarów wymagających dalszych badań.
Standaryzacja leczenia
Obecnie nie istnieją ustalone standardy leczenia CPC ze względu na brak kontrolowanych badań klinicznych15. Konieczne są prospektywne badania w celu określenia optymalnej kombinacji chirurgii z terapiami adiuwantowymi, w tym chemioterapią13.
Szczególnie potrzebne są badania dotyczące standaryzacji strategii radioterapii i chemioterapii u dorosłych pacjentów z CPC33.
Charakterystyka molekularna
Lepsze zrozumienie czynników molekularnych związanych z CPC może pomóc w opracowaniu bardziej ukierunkowanych terapii. Sekwencjonowanie całego eksonu (WES) i ukierunkowane sekwencjonowanie mogą ujawnić unikalne i trwałe zmiany genetyczne związane z nawracającymi guzami27.
Zaawansowane techniki obrazowania
Zaawansowane techniki obrazowania MR, takie jak obrazowanie perfuzyjne (PWI), mogą dostarczyć dodatkowych informacji o unaczynieniu guza, co może pomóc w diagnostyce różnicowej4. Badania wykazały, że perfuzyjne obrazowanie MR metodą ASL może odróżnić przedoperacyjnie raki splotu naczyniówkowego od brodawczaków, co pomaga chirurgowi dostosować strategię operacyjną (np. możliwa przedoperacyjna embolizacja)34.
Poradnictwo genetyczne
Rozwój skutecznych strategii poradnictwa genetycznego dla rodzin pacjentów z CPC, zwłaszcza tych związanych z zespołem Li-Fraumeni, jest istotnym obszarem przyszłych badań920.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.