Rak gruczołu naczyniówkowego
Leczenie
Leczenie chirurgiczne stanowi fundament terapii raków splotu naczyniówkowego (CPC), gdzie celem jest maksymalna resekcja guza, a całkowita resekcja (GTR) jest kluczowym czynnikiem prognostycznym, znacząco poprawiającym przeżycie i zmniejszającym ryzyko nawrotu. W około 25% przypadków po resekcji konieczne jest zastosowanie zastawki komorowej lub podtwardówkowej z powodu wodogłowia. W zależności od lokalizacji i stanu pacjenta stosuje się różne techniki chirurgiczne, takie jak kraniotomia tradycyjna, endoskopowa czy zabieg z wykorzystaniem portu. W przypadku częściowej resekcji niezbędne jest leczenie uzupełniające, obejmujące chemioterapię i/lub radioterapię. Chemioterapia, oparta na schematach takich jak CarbEV (karboplatyna/etopozyd/winkrystyna), CycEV czy ICE, jest skuteczna zwłaszcza po operacji lub jako terapia neoadjuwantowa. Badanie CPT-SIOP-2000 potwierdziło wyższą skuteczność schematu CarbEV. Nowatorską metodą jest chemioterapia dotętnicza (IAC), podawana bezpośrednio do guza, co pozwala na wysokie stężenia leków przy mniejszej toksyczności ogólnoustrojowej.
- Leczenie operacyjne w rakach splotu naczyniówkowego
- Chemioterapia w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
- Radioterapia w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
- Zintegrowane podejście do leczenia raka splotu naczyniówkowego
- Nowe terapie w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
- Multidyscyplinarne podejście do leczenia
- Rehabilitacja i leczenie wspomagające
- Podsumowanie i perspektywy
Leczenie operacyjne w rakach splotu naczyniówkowego
Leczenie chirurgiczne stanowi podstawę postępowania w przypadku raków splotu naczyniówkowego (choroid plexus carcinoma, CPC). Celem operacji jest usunięcie jak największej części guza, co może znacząco poprawić rokowanie pacjenta12. Całkowita resekcja guza (gross total resection, GTR) jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu CPC34. Badania wykazały, że całkowite usunięcie guza jest ściśle związane z wyższymi wskaźnikami przeżycia i zmniejszonym ryzykiem nawrotu nowotworu5.
Warto zauważyć, że ze względu na delikatne i istotne struktury znajdujące się w pobliżu guza, chirurdzy nie zawsze mogą usunąć wszystkie komórki nowotworowe6. W takich przypadkach często konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod leczenia po operacji7. W przypadku częściowej resekcji guza, leczenie uzupełniające, takie jak chemioterapia lub radioterapia, jest niezbędne8.
Operacja może również pomóc w łagodzeniu objawów związanych z nadmiarem płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu (wodogłowie)9. Czasami podczas operacji umieszcza się tymczasowy drenaż, aby odprowadzić nadmiar płynu10. W około 25% przypadków, nawet po resekcji guza, konieczne może być zastosowanie zastawki komorowej lub podtwardówkowej11.
Techniki operacyjne
W leczeniu CPC stosuje się różne techniki chirurgiczne, w zależności od lokalizacji guza i stanu pacjenta. Najczęściej stosowanymi metodami są:
- Kraniotomia – tradycyjna metoda, podczas której neurochirurg tymczasowo usuwa fragment kości czaszki, aby uzyskać dostęp do mózgu12
- Kraniotomia endoskopowa – mniej inwazyjna procedura wykorzystująca endoskop13
- Zabieg z wykorzystaniem portu – minimalne nacięcie pozwalające na dostęp do guza przez wąski kanał14
W przypadku guzów trudnych do usunięcia, może być potrzebna operacja wieloetapowa. W niektórych przypadkach, przed drugą operacją, stosuje się chemioterapię lub radioterapię, aby zmniejszyć guz i ułatwić jego usunięcie15.
Chemioterapia w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
Chemioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu raków splotu naczyniówkowego, szczególnie w przypadkach gdy całkowita resekcja guza nie była możliwa lub gdy istnieje ryzyko nawrotu16. Wykorzystuje ona leki przeciwnowotworowe, które niszczą komórki rakowe lub hamują ich wzrost17.
W przypadku CPC, chemioterapia jest często stosowana jako leczenie uzupełniające po operacji, czasami w połączeniu z radioterapią18. Badania wykazały, że chemioterapia jest skuteczna i możliwa do zastosowania w leczeniu CPC19.
Schematy chemioterapii
Kilka schematów chemioterapii jest stosowanych w leczeniu CPC, przy czym najczęściej używane są kombinacje następujących leków:
- Karboplatyna/Etopozyd/Winkrystyna (CarbEV) – ten schemat wykazał wyższą skuteczność w porównaniu do schematu z cyklofosfamidem2021
- Cyklofosfamid/Etopozyd/Winkrystyna (CycEV)22
- Ifosfamid/Karboplatyna/Etopozyd (ICE) – skutecznie stosowany w przypadku CPC u małych dzieci, w tym jako leczenie neoadjuwantowe przed drugą operacją u pacjentów, u których pierwsza operacja zakończyła się częściową resekcją2324
- Kombinacja etopozydu z winkrystyną lub ifosfamidem oraz cisplatyną lub karboplatyną25
Międzynarodowe badanie CPT-SIOP-2000 (NCT00500890) wykazało, że schemat CarbEV jest skuteczniejszy niż CycEV2627. To badanie potwierdziło wykonalność i skuteczność chemioterapii w leczeniu CPC, zwłaszcza gdy jest ona częścią multidyscyplinarnego podejścia terapeutycznego28.
Nowe podejścia chemioterapeutyczne
Obiecującym nowym podejściem w leczeniu CPC jest chemioterapia dotętnicza (intra-arterial chemotherapy, IAC). W tej metodzie leki przeciwnowotworowe są dostarczane bezpośrednio do guza poprzez tętnice mózgowe, co pozwala na zastosowanie wysokich stężeń leków w miejscu guza, przy jednoczesnym zmniejszeniu ogólnoustrojowej toksyczności29.
W 2023 roku w Weill Cornell Medicine rozpoczęto pierwsze na świecie badanie kliniczne oceniające chemioterapię dotętniczą w leczeniu CPC30. W tym badaniu pacjenci otrzymują pojedyncze dawki melfalanu, karboplatyny i topotekanu, podawane przez jedną lub więcej tętnic mózgowych, bezpośrednio do miejsca guza31. Leczenie to ma na celu zmniejszenie wielkości i unaczynienia guza przed drugą operacją32.
Intensywna chemioterapia, która może być podawana jako chemioterapia wysokodawkowa z przeszczepieniem komórek macierzystych, jest często zalecana u pacjentów z CPC33.
Radioterapia w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
Radioterapia stanowi ważny element w leczeniu raków splotu naczyniówkowego, wykorzystując wysokoenergetyczne wiązki promieniowania do niszczenia komórek nowotworowych34. Energia może pochodzić z promieni rentgenowskich, protonów lub innych źródeł35.
Radioterapia może być stosowana po operacji, nawet jeśli cały guz został pomyślnie usunięty, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu36. Może być również stosowana później, jeśli guz odrośnie37.
Metaanaliza wykazała, że radioterapia była związana ze znacznie lepszym przeżyciem u pacjentów z CPC38. Potwierdzono istotną poprawę przeżycia u pacjentów z CPC, którzy otrzymali napromienianie, zarówno w grupie z pozostałościowym guzem, jak i po całkowitej resekcji guza39.
Techniki radioterapii
W leczeniu CPC stosuje się różne techniki radioterapii:
- Radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT) – zaawansowana technologia pozwalająca na precyzyjne dostarczenie wysokich dawek promieniowania do guza, oszczędzając zdrowe tkanki40
- Radioterapia śródoperacyjna (IORT) – technika, w której promieniowanie jest dostarczane bezpośrednio do łoża guza podczas operacji41
- Radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) – nieinwazyjna metoda, w której wysokie dawki promieniowania są precyzyjnie skierowane na guz, pozostawiając sąsiednie tkanki mózgu nienaruszone4243
- CyberKnife – nieinwazyjny system robotyczny dostarczający wysokodawkową radioterapię do guzów z precyzją punktową44
Ograniczenia radioterapii
Pomimo korzyści, radioterapia ma pewne ograniczenia, zwłaszcza u młodych pacjentów. U dzieci poniżej 3 roku życia unika się radioterapii ze względu na ryzyko uszkodzenia rozwijającego się mózgu454647. W takich przypadkach chemioterapia może być stosowana jako alternatywa48.
Efekty neurokognitywne radioterapii mogą stać się bardziej widoczne wraz z upływem czasu, a dzieci napromieniowane mogą tracić 1-4 punkty IQ rocznie49. Jest to spowodowane niezdolnością do uczenia się nowych umiejętności i informacji w takim samym tempie jak rówieśnicy50.
Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z mutacjami TP53 (zespół Li-Fraumeni), których częstość występowania w CPC jest wysoka, szacowana na 30-100%51. Badania sugerują, że radioterapia może negatywnie wpływać na przeżycie u pacjentów z zespołem Li-Fraumeni5253.
Zintegrowane podejście do leczenia raka splotu naczyniówkowego
Skuteczne leczenie raków splotu naczyniówkowego wymaga zintegrowanego, multidyscyplinarnego podejścia, łączącego różne metody terapeutyczne5455.
Standardowe postępowanie w CPC obejmuje maksymalną możliwą resekcję chirurgiczną, po której następuje chemioterapia, radioterapia lub obie te metody5657. Leczenie to jest dopasowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, biorąc pod uwagę takie czynniki jak wiek, lokalizacja guza, stopień zaawansowania choroby i ogólny stan zdrowia58.
Badanie CPT-SIOP-2000 ustanowiło algorytm leczenia jako wytyczne, które są szeroko stosowane w międzynarodowej społeczności onkologów dziecięcych59. Algorytm ten zaleca multidyscyplinarne podejście, z maksymalną resekcją chirurgiczną dla wszystkich guzów splotu naczyniówkowego, po której następuje chemioterapia i radioterapia dla guzów wysokiego ryzyka60.
Leczenie nawrotów
W przypadku nawrotu CPC, dostępnych jest kilka opcji leczenia. Może być konieczna druga operacja, po której następuje chemioterapia, radioterapia lub obie te metody61.
W przypadku nawrotu przerzutowego, schemat leczenia może obejmować chemioterapię i/lub radioterapię, poprzedzoną resekcją, w zależności od zakresu choroby6263.
Radiochirurgia Gamma Knife (GKR) może być rozważana u pacjentów, u których operacyjne usunięcie guza i ponowne wycięcie zakończyło się niepowodzeniem, lub dla tych z chirurgicznie niedostępnym guzem lub z nawrotem64.
Leczenie zindywidualizowane i stratyfikacja ryzyka
Coraz większy nacisk kładzie się na stratyfikację ryzyka i indywidualizację leczenia w CPC. Badacze dążą do lepszego stratyfikowania pacjentów i identyfikowania osób z niższym ryzykiem, u których można zmniejszyć intensywność leczenia, potencjalnie ograniczając uszkodzenia neurokognitywne65.
Badania sugerują, że podgrupa pacjentów z CPC może być wyleczona bez napromieniania6667. Dotyczy to szczególnie młodszych pacjentów, u których można zastosować długotrwałą chemioterapię, aby zapewnić zanik guza lub jego utrzymanie w stanie uśpienia, dopóki nie będą wystarczająco dorośli, aby otrzymać radioterapię68.
U pacjentów z miejscową chorobą możliwe jest zmniejszenie pól napromieniania do pól ogniskowych, zamiast napromieniania całego układu mózgowo-rdzeniowego (CSI)69.
Nowe terapie w leczeniu raka splotu naczyniówkowego
Poza standardowymi metodami leczenia, trwają badania nad nowymi, obiecującymi terapiami dla pacjentów z CPC70.
Immunoterapia
Immunoterapia to podejście, które pomaga układowi odpornościowemu pacjenta odnaleźć i zniszczyć komórki nowotworowe71. Badacze pracują nad nowymi lekami immunoterapeutycznymi dla CPC i testują istniejące leki stosowane w różnych nowotworach72.
Terapia celowana
Terapia celowana to leki, które ukierunkowane są na zmiany genetyczne powodujące raka73. Naukowcy tworzą leki, które specyficznie atakują cząsteczki zaangażowane we wzrost CPC74.
Badacze zidentyfikowali trzy geny, które odgrywają kluczową rolę w CPC, co może prowadzić do bardziej skutecznego leczenia75. Znaleźli również dowody na to, że inhibitory ATR, leki znajdujące się już w fazie rozwoju do leczenia raka, mogą być skuteczne przeciwko CPC76.
Badania kliniczne
Badania kliniczne oferują pacjentom możliwość skorzystania z najnowszych metod leczenia7778. Są one niezbędne do opracowania skuteczniejszych sposobów leczenia raka79.
Obecnie trwają badania kliniczne nad nowymi terapiami dla CPC, w tym nad wspomnianą wcześniej chemioterapią dotętniczą8081.
Pacjenci z nawrotowym CPC, którzy nie odpowiedzieli w pełni na chemioterapię i radioterapię, mogą mieć oferowane leczenie w ramach badania klinicznego82.
Multidyscyplinarne podejście do leczenia
Leczenie CPC wymaga zespołowego podejścia, angażującego specjalistów z różnych dziedzin medycyny83. Zespół taki może składać się z:
- Neurochirurgów – specjalizujących się w operacjach guzów mózgu84
- Onkologów – lekarzy zajmujących się leczeniem raka85
- Radioterapeutów – specjalistów w dziedzinie radioterapii86
- Patologów – lekarzy badających tkanki pod mikroskopem87
- Radiologów i specjalistów medycyny nuklearnej88
- Doradców genetycznych89
- Dietetyków klinicznych90
- Specjalistów od życia dziecka91
- Psychologów92
- Badaczy i naukowców93
Ten zespół współpracuje, aby opracować zindywidualizowany plan leczenia dla każdego pacjenta94. Multidyscyplinarne podejście jest niezbędne do zapewnienia optymalnej opieki i najlepszych możliwych wyników95.
Rehabilitacja i leczenie wspomagające
Oprócz leczenia samego nowotworu, ważne jest również zapewnienie odpowiedniej rehabilitacji i opieki wspomagającej96.
Rehabilitacja po leczeniu, po uszkodzeniu mózgu, może mieć dramatyczny wpływ na funkcje poznawcze, a szczególnie na wyniki funkcjonalne97. Remediacja poznawcza, systematyczne przekwalifikowanie mózgu po nabytym urazie w celu poprawy funkcji poznawczych, jest ustaloną praktyką w wielu stanach neurologicznych i u dzieci, które doznały urazowego uszkodzenia mózgu98.
Opieka wspomagająca jest niezbędna w zarządzaniu objawami, zmniejszaniu skutków ubocznych i poprawie ogólnej jakości życia pacjenta99. Może ona obejmować leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne, fizjoterapię oraz wsparcie emocjonalne dla pacjentów i ich rodzin100.
Monitorowanie i obserwacja
Po zakończeniu leczenia, pacjenci wymagają regularnej obserwacji i monitorowania, aby wykryć ewentualny nawrót choroby101. Obejmuje to regularne badania obrazowe w celu monitorowania wzrostu guza102.
Nawroty miejscowe i odległe są częstymi zjawiskami i zostały udokumentowane nawet 17 lat po początkowej operacji, co stanowi uzasadnienie dla stosowania terapii adjuwantowej w postaci konwencjonalnej radioterapii i chemioterapii, która wykazała zdolność do poprawy przeżycia całkowitego103.
Podsumowanie i perspektywy
Leczenie raka splotu naczyniówkowego jest złożonym procesem, wymagającym multidyscyplinarnego podejścia104. Standardowe leczenie obejmuje maksymalną możliwą resekcję chirurgiczną, po której następuje chemioterapia, radioterapia lub obie te metody105.
Aktualnie trwają badania nad nowymi, obiecującymi terapiami, takimi jak immunoterapia, terapia celowana i chemioterapia dotętnicza106107. Coraz większy nacisk kładzie się na stratyfikację ryzyka i indywidualizację leczenia, aby zminimalizować uszkodzenia neurokognitywne, jednocześnie zapewniając skuteczne leczenie108.
Pomimo rzadkości CPC, postępy w badaniach i leczeniu dają nadzieję na poprawę rokowania dla pacjentów z tym agresywnym nowotworem109. Współpraca międzynarodowa, taka jak badanie CPT-SIOP-2000, jest kluczowa dla rozwoju i optymalizacji strategii leczenia110.
Przyszłe kierunki badań obejmują lepsze zrozumienie biologii CPC, opracowanie nowych biomarkerów do wczesnego wykrywania i monitorowania leczenia, oraz rozwój bardziej ukierunkowanych i mniej toksycznych terapii111.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.