Rak endometrium
Leczenie
Rak endometrium jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym w krajach rozwiniętych, a jego leczenie opiera się na indywidualnym doborze terapii w zależności od stopnia zaawansowania, typu histologicznego, wieku i stanu ogólnego pacjentki. Podstawą terapii jest chirurgia, obejmująca całkowitą histerektomię z obustronną salpingo-ooforektomią oraz ocenę węzłów chłonnych. W I stopniu zaawansowania i niskim ryzyku (G1-G2, brak głębokiej inwazji mięśniówki) operacja może być jedynym leczeniem. W bardziej zaawansowanych stadiach stosuje się rozszerzone zabiegi, cytoredukcję oraz uzupełniająco radioterapię (teleradioterapia i brachyterapia) i chemioterapię (karboplatyna z paklitakselem jako standard). Hormonoterapia (progestageny, inhibitory aromatazy, inhibitory CDK4/6) jest wskazana w zaawansowanych, nawrotowych lub u pacjentek chcących zachować płodność, przy obecności receptorów ER/PR. Terapie celowane (lenvatinib, bewacyzumab, ewerolimus, trastuzumab derukstekan) oraz immunoterapia (pembrolizumab, dostarlimab) są stosowane w zaawansowanych i nawrotowych przypadkach, szczególnie w guzach MSI-H/dMMR.
- Rak endometrium – Leczenie
- Leczenie w zależności od stadium zaawansowania
- Rak endometrium niskiego ryzyka (Stadium I)
- Rak endometrium pośredniego ryzyka (Stadium I)
- Rak endometrium wysokiego ryzyka (Stadium I i II)
- Zaawansowany rak endometrium (Stadium III i IV)
- Nawrotowy rak endometrium
- Zachowanie płodności w raku endometrium
- Nowe kierunki w leczeniu raka endometrium
- Opieka wspierająca i rehabilitacja
- Podsumowanie leczenia raka endometrium
Rak endometrium – Leczenie
Rak endometrium (błony śluzowej macicy) jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym diagnozowanym w krajach rozwiniętych. Leczenie tego nowotworu opiera się na kilku głównych metodach terapeutycznych, a wybór odpowiedniej opcji zależy od wielu czynników, w tym stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego, wieku pacjentki, jej stanu ogólnego oraz preferencji dotyczących zachowania płodności.12
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia stanowi podstawową metodę leczenia raka endometrium, szczególnie we wczesnych stadiach zaawansowania choroby. Standardowy zabieg operacyjny obejmuje:34
- Całkowitą histerektomię (usunięcie macicy i szyjki macicy)
- Obustronną salpingo-ooforektomię (usunięcie jajowodów i jajników)
- Pobranie popłuczyn z jamy otrzewnej do badania cytologicznego
- Ocenę węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych
W przypadku raka endometrium w I stopniu zaawansowania, operacja może być jedyną wymaganą metodą leczenia, szczególnie jeśli nowotwór jest niskiego ryzyka (stopień zróżnicowania G1 lub G2) i nie nacieka głęboko mięśniówki macicy.78
Coraz częściej stosuje się techniki minimalnie inwazyjne (laparoskopowe lub z użyciem robota chirurgicznego), które pozwalają na krótszy pobyt w szpitalu, mniejszy ból pooperacyjny, szybszy powrót do zdrowia oraz mniejsze ryzyko powikłań.910
W przypadku bardziej zaawansowanych stadiów choroby może być konieczne wykonanie rozszerzonego zakresu operacji, obejmującego usunięcie węzłów chłonnych i innych zajętych narządów. Cytoredukcja chirurgiczna (zmniejszenie masy nowotworu) jest zalecana w przypadku zaawansowanego raka endometrium.1112
Radioterapia
Radioterapia w raku endometrium może być stosowana:1314
- Jako leczenie uzupełniające po operacji (adjuwantowe) w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu miejscowego
- Jako leczenie podstawowe u pacjentek, które nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego
- Przedoperacyjnie w celu zmniejszenia guza i ułatwienia jego usunięcia
- W leczeniu nawrotów choroby
Wyróżniamy dwa główne rodzaje radioterapii stosowane w leczeniu raka endometrium:1718
- Teleradioterapia (EBRT) – zewnętrzne źródło promieniowania, stosowana głównie w celu napromieniania obszaru miednicy i węzłów chłonnych
- Brachyterapia – wewnętrzna radioterapia, polegająca na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w pochwie; często stosowana u pacjentek z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka nawrotu
Decyzja o zastosowaniu radioterapii po operacji zależy od czynników ryzyka, takich jak: stopień zaawansowania, głębokość inwazji mięśniówki macicy, stopień zróżnicowania nowotworu (G), obecność inwazji przestrzeni limfatyczno-naczyniowych oraz wiek pacjentki.2122
Chemioterapia
Chemioterapia jest zalecana głównie w leczeniu zaawansowanego raka endometrium (stopień III i IV), nawrotów choroby oraz w przypadku wysokiego ryzyka wznowy.2324
Standardowe schematy chemioterapii w raku endometrium obejmują:2526
- Karboplatyna z paklitakselem – obecnie najczęściej stosowany schemat pierwszego rzutu
- Cisplatyna z paklitakselem
- Doksorubicyna (w tym postać liposomalna)
- Ifosfamid
Chemioterapia może być stosowana:2930
- Po operacji (adjuwantowo) – szczególnie u pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu
- Przed operacją (neoadjuwantowo) – w celu zmniejszenia masy guza
- W skojarzeniu z radioterapią (radiochemioterapia)
- W leczeniu choroby przerzutowej lub nawrotowej
Hormonoterapia
Hormonoterapia jest stosowana w leczeniu raka endometrium w następujących sytuacjach:3334
- Zaawansowany lub nawrotowy rak endometrium
- U pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego lub radioterapii
- W przypadku wczesnego stadium raka u młodych kobiet chcących zachować płodność
Główne rodzaje hormonoterapii w raku endometrium to:3738
- Progestageny – najczęściej stosowane leki:
- Octan medroksyprogesteronu (Provera)
- Octan megestrolu (Megace)
- Wkładka domaciczna uwalniająca lewonorgestrel
- Tamoksyfen – antyestrogen stosowany w zaawansowanym lub nawrotowym raku endometrium
- Fulwestrant – selektywny degradator receptora estrogenowego (SERD)
- Inhibitory aromatazy – hamują produkcję estrogenów w tkankach obwodowych
- Inhibitory CDK4/6 (rybocyklib, abemacyklib) – blokują białka regulujące cykl komórkowy
Skuteczność hormonoterapii zależy głównie od obecności receptorów progesteronowych i estrogenowych w komórkach nowotworowych. Nowotwory z ekspresją tych receptorów (ER/PR-dodatnie) lepiej odpowiadają na leczenie hormonalne.4142
Terapie celowane
Terapie celowane ukierunkowane są na specyficzne cechy molekularne komórek nowotworowych. W raku endometrium stosowane są głównie w zaawansowanych stadiach choroby lub w przypadku nawrotów.4344
Do głównych terapii celowanych w raku endometrium należą:4546
- Lenvatinib (Lenvima) – inhibitor kinazy tyrozynowej, hamujący angiogenezę nowotworową; często stosowany w skojarzeniu z pembrolizumabem
- Bewacyzumab (Avastin) – przeciwciało monoklonalne hamujące angiogenezę poprzez blokowanie VEGF
- Ewerolimus (Afinitor) – inhibitor mTOR, stosowany w niektórych przypadkach zaawansowanego raka endometrium
- Larotrektinib (Vitrakvi) – inhibitor tropomiozynowej kinazy receptorowej, stosowany w nowotworach z fuzją genu NTRK
- Trastuzumab derukstekan (Enhertu) – koniugat przeciwciała z lekiem, stosowany w przypadkach z nadekspresją HER2
Immunoterapia
Immunoterapia jest stosunkowo nową metodą leczenia raka endometrium, która wykorzystuje układ odpornościowy pacjentki do walki z nowotworem. Szczególnie skuteczna jest w przypadku guzów z niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H) lub z zaburzeniami naprawy niesparowanych zasad DNA (dMMR).4950
Główne leki immunoterapeutyczne stosowane w raku endometrium to:5152
- Pembrolizumab (Keytruda) – przeciwciało anty-PD-1, stosowane w monoterapii w guzach MSI-H/dMMR lub w połączeniu z lenvatinibem w guzach bez tych cech
- Dostarlimab (Jemperli) – przeciwciało anty-PD-1, stosowane w monoterapii w guzach MSI-H/dMMR lub w połączeniu z chemioterapią
- Durwalumab (Imfinzi) – przeciwciało anty-PD-L1, stosowane w połączeniu z chemioterapią
- Niwolumab – przeciwciało anty-PD-1, stosowane w guzach MSI-H/dMMR
- Awelumab – przeciwciało anty-PD-L1
Leczenie w zależności od stadium zaawansowania
Rak endometrium niskiego ryzyka (Stadium I)
Dla pacjentek z rakiem endometrium niskiego ryzyka w stadium I, leczenie obejmuje:5556
- Zabieg chirurgiczny (całkowita histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią)
- Ocena węzłów chłonnych miednicy i jamy brzusznej
- Zazwyczaj nie jest wymagane leczenie uzupełniające po operacji
Rak endometrium pośredniego ryzyka (Stadium I)
W przypadku pacjentek z rakiem endometrium pośredniego ryzyka w stadium I, leczenie może obejmować:5960
- Zabieg chirurgiczny jak wyżej
- Brachyterapia pooperacyjna w celu zmniejszenia ryzyka wznowy w pochwie
Rak endometrium wysokiego ryzyka (Stadium I i II)
U pacjentek z rakiem endometrium wysokiego ryzyka, leczenie obejmuje:6364
- Radykalna histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią
- Kompleksowa ocena węzłów chłonnych
- Chemioterapia uzupełniająca
- W niektórych przypadkach dodatkowo radioterapia
Zaawansowany rak endometrium (Stadium III i IV)
W przypadku zaawansowanego raka endometrium, leczenie jest wielokierunkowe i może obejmować:6768
- Operację cytoredukcyjną (zmniejszenie masy guza)
- Chemioterapię (najczęściej karboplatyna z paklitakselem, ewentualnie z dodatkiem pembrolizumabu)
- Radioterapię
- Hormonoterapię
- Terapie celowane
- Immunoterapię
Nawrotowy rak endometrium
Leczenie nawrotowego raka endometrium zależy od lokalizacji wznowy, wcześniejszego leczenia i stanu ogólnego pacjentki. Może obejmować:7172
- Ponowny zabieg operacyjny, jeśli wznowa jest izolowana i możliwa do resekcji
- Chemioterapię (preferowana karboplatyna z paklitakselem)
- Radioterapię, jeśli nie była wcześniej stosowana lub wznowa jest poza polem napromieniania
- Hormonoterapię, szczególnie przy guzach z ekspresją receptorów hormonalnych
- Immunoterapię (szczególnie w guzach MSI-H/dMMR)
- Terapie celowane (np. lenvatinib z pembrolizumabem)
Zachowanie płodności w raku endometrium
W przypadku młodych kobiet z wczesnym rakiem endometrium, które pragną zachować płodność, można rozważyć leczenie oszczędzające:7576
- Wymaga to spełnienia ścisłych kryteriów:
- Wysoko zróżnicowany rak endometrioidny (G1)
- Brak inwazji mięśniówki macicy w badaniach obrazowych
- Brak zmian w przydatkach
- Brak przeciwwskazań do leczenia hormonalnego
- Leczenie obejmuje:
- Intensywną hormonoterapię (progestageny doustne, wkładka domaciczna z lewonorgestrelem)
- Regularne kontrole z biopsją endometrium co 3-6 miesięcy
- Rozważenie operacji po zakończeniu planów prokreacyjnych
Nowe kierunki w leczeniu raka endometrium
Badania kliniczne i nowe strategie terapeutyczne w raku endometrium koncentrują się na:7980
- Personalizacji leczenia w oparciu o profile molekularne nowotworu
- Nowych kombinacjach immunoterapii z chemioterapią (np. pembrolizumab lub dostarlimab z karboplatyną i paklitakselem)
- Koniugatach przeciwciało-lek (ADC)
- Inhibitorach PARP, szczególnie w guzach z mutacjami genów naprawy DNA
- Kombinacjach inhibitorów CDK4/6 z hormonoterapią
- Terapiach anty-angiogennych
Badania nad terapiami celowanymi opierają się na lepszym zrozumieniu szlaków molekularnych zaangażowanych w rozwój raka endometrium, takich jak szlak PI3K/AKT/mTOR, ekspresja HER2, fuzje genów czy zaburzenia naprawy DNA.8384
Opieka wspierająca i rehabilitacja
Istotnym elementem kompleksowego leczenia raka endometrium jest opieka wspierająca i rehabilitacja, które obejmują:8586
- Łagodzenie skutków ubocznych leczenia
- Wsparcie psychologiczne
- Rehabilitację po operacji
- Leczenie dolegliwości związanych z menopauzą (u pacjentek po usunięciu jajników)
- Zachowanie jakości życia seksualnego (leczenie zwężenia pochwy, suchości, dyskomfortu)
- Opiekę paliatywną w zaawansowanych stadiach choroby
Podsumowanie leczenia raka endometrium
Leczenie raka endometrium jest wielokierunkowe i wymaga indywidualnego podejścia do każdej pacjentki. Podstawową metodą leczenia pozostaje zabieg chirurgiczny, często uzupełniany radioterapią, chemioterapią, hormonoterapią, terapiami celowanymi lub immunoterapią w zależności od stopnia zaawansowania, typu histologicznego nowotworu oraz indywidualnych czynników ryzyka.8990
Decyzje dotyczące sposobu leczenia powinny być podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów, z uwzględnieniem preferencji pacjentki, co pozwala na optymalizację wyników leczenia i jakości życia.9192
W ostatnich latach dokonał się znaczący postęp w leczeniu raka endometrium, szczególnie w obszarze immunoterapii i terapii celowanych, co daje nadzieję na poprawę wyników leczenia, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby i w przypadkach nawrotów.9394
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.