Listerioza
Leczenie
Listerioza, wywoływana przez Listeria monocytogenes, może przebiegać w formie łagodnej lub inwazyjnej, zagrażającej szczególnie kobietom ciężarnym, noworodkom, osobom starszym i immunosupresyjnym. Leczenie antybiotykowe jest wskazane głównie w ciężkich postaciach choroby oraz u pacjentów z grup ryzyka. Ampicylina stanowi lek pierwszego wyboru, stosowana w dawkach dożylnych 2 g co 4-6 godzin u dorosłych, a w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych co najmniej 6 g/dobę. U noworodków dawki wahają się od 150-200 mg/kg/dobę do 400 mg/kg/dobę w zależności od zajęcia OUN. Terapia skojarzona z gentamycyną (1,7 mg/kg co 8 godzin) wykazuje istotną redukcję 90-dniowej śmiertelności (10% vs 60% w monoterapii). Alternatywą u pacjentów z alergią na penicyliny jest trimetoprim-sulfametoksazol (3-5 mg/kg co 6 godzin). Cefalosporyny są nieskuteczne i niezalecane. Czas terapii zależy od lokalizacji zakażenia: bakteriemia – 2 tygodnie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – 3 tygodnie, zapalenie wsierdzia – 4-6 tygodni, ropień mózgu – co najmniej 6 tygodni, a rombencefalitis – 4-8 tygodni lub dłużej.
- Listerioza – wprowadzenie
- Leczenie antybiotykami w listeriozie
- Leczenie w szczególnych grupach pacjentów
- Postępowanie w łagodnych przypadkach
- Leczenie profilaktyczne
- Hospitalizacja i leczenie wspomagające
- Rokowanie i monitorowanie
- Nowe metody leczenia
- Zalecenia dotyczące profilaktyki
- Kiedy szukać pomocy medycznej
Listerioza – wprowadzenie
Listerioza jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterię Listeria monocytogenes, której głównym źródłem są zanieczyszczone produkty spożywcze. Zakażenie to może przebiegać w postaci łagodnej, ograniczonej do przewodu pokarmowego, lub w formie inwazyjnej, zajmującej układ nerwowy czy krwionośny. Forma inwazyjna stanowi poważne zagrożenie szczególnie dla kobiet ciężarnych, noworodków, osób starszych oraz pacjentów z obniżoną odpornością. Właściwe i szybkie leczenie jest kluczowe dla pomyślnego rokowania, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka.123
Leczenie antybiotykami w listeriozie
Zastosowanie antybiotyków w listeriozie zależy od nasilenia objawów klinicznych oraz statusu immunologicznego pacjenta. Większość osób z łagodnymi objawami zakażenia nie wymaga leczenia, jednak w przypadku ciężkich postaci infekcji, zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, konieczne jest wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii.123
Leki pierwszego wyboru
Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu listeriozy, szczególnie postaci inwazyjnej, jest ampicylina. W wielu przypadkach stosuje się ją w wysokich dawkach, podawanych dożylnie. U dorosłych typowa dawka to 2 g co 4-6 godzin, natomiast w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się dawkę co najmniej 6 g na dobę. U noworodków z posocznicą lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się dawki zależne od wieku płodowego i poporodowego, zwykle 150-200 mg/kg/dobę w przypadkach bez zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych lub 300-400 mg/kg/dobę przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.1234
W celu zwiększenia skuteczności leczenia, ampicylinę często łączy się z gentamycyną, która działa synergistycznie. Typowa dawka gentamycyny to 1,7 mg/kg dożylnie co 8 godzin. Warto zaznaczyć, że w najnowszych badaniach klinicznych wykazano, że leczenie skojarzone z gentamycyną znacząco obniża 90-dniową śmiertelność u pacjentów z inwazyjną postacią listeriozy w porównaniu do monoterapii (10% vs 60%).1234
Leczenie alternatywne
U pacjentów z alergią na penicyliny, lekiem alternatywnym jest trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX). Jest to preparat szczególnie istotny w przypadkach nadwrażliwości na ampicylinę. Dawkowanie TMP-SMX w leczeniu inwazyjnej listeriozy wynosi zwykle 3-5 mg/kg (w przeliczeniu na trimetoprim) co 6 godzin dożylnie.123
Innymi antybiotykami, które mogą być stosowane w leczeniu listeriozy, są:12
- Meropenem – 2 g dożylnie co 8 godzin
- Wankomycyna – choć dostępne są ograniczone dane kliniczne
- Linezolid – istnieją opisy przypadków skutecznego zastosowania w zakażeniach OUN, oka i zastawek serca
- Fluorochinolony, szczególnie lewofloksacyna – wykazują dobrą aktywność in vitro i penetrację do komórek gospodarza, choć doświadczenie kliniczne jest ograniczone
Należy podkreślić, że cefalosporyny nie są skuteczne w leczeniu zakażeń L. monocytogenes i nie powinny być stosowane.1234
Czas trwania leczenia
Czas trwania antybiotykoterapii zależy od lokalizacji i nasilenia zakażenia:123
- Bakteriemia – 2 tygodnie u pacjentów immunokompetentnych; dłuższe kursy mogą być wymagane u osób z obniżoną odpornością
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – 3 tygodnie
- Zapalenie wsierdzia – 4-6 tygodni
- Ropień mózgu – co najmniej 6 tygodni
- Rombencefalitis (zapalenie pnia mózgu) – 4-8 tygodni lub dłużej
Leczenie w szczególnych grupach pacjentów
Leczenie u kobiet ciężarnych
Listerioza w ciąży wymaga szczególnej uwagi ze względu na ryzyko zakażenia płodu. Zalecane postępowanie zależy od stanu klinicznego:123
U kobiety ciężarnej z gorączką powyżej 38,1°C (100,6°F) i objawami sugerującymi listeriozę, bez innej zidentyfikowanej przyczyny, należy równocześnie pobrać materiał do badań diagnostycznych i rozpocząć empiryczne leczenie. Zalecana dawka ampicyliny to co najmniej 6 g/dobę dożylnie przez co najmniej 14 dni.12
W przypadku alergii na penicyliny stosuje się trimetoprim-sulfametoksazol, jednak należy pamiętać, że w pierwszym trymestrze ciąży powinien być używany tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu, ze względu na zakłócenia metabolizmu kwasu foliowego. Ponadto stosowanie TMP-SMX w późnej ciąży może powodować żółtaczkę jąder u dziecka.12
Szybkie i skuteczne leczenie antybiotykami u kobiet ciężarnych może zapobiec zakażeniu płodu lub noworodka, co znacząco poprawia rokowanie.123
Leczenie u noworodków
Noworodki z listeriozą otrzymują te same antybiotyki co dorośli, jednak często stosuje się kombinację leków do czasu potwierdzenia diagnozy. Leczenie obejmuje ampicylinę w połączeniu z aminoglikozydem (najczęściej gentamycyną). Dodatkowo zaleca się hospitalizację w oddziale intensywnej terapii jako środek ostrożności.123
Czas leczenia wynosi zwykle 14 dni (21 dni w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), choć optymalny czas trwania terapii nie został jednoznacznie ustalony.1
Leczenie u pacjentów z obniżoną odpornością
Pacjenci z obniżoną odpornością, w tym osoby po przeszczepach narządów, chorzy na nowotwory, zakażeni HIV, oraz pacjenci stosujący leki biologiczne (np. inhibitory TNF-α), są szczególnie narażeni na ciężki przebieg listeriozy.123
W leczeniu tych pacjentów stosuje się wysokie dawki antybiotyków przez dłuższy okres. Ponadto w przypadku pacjentów po przeszczepach narządów, otrzymujących leki immunosupresyjne takie jak takrolimus czy cyklosporyna, należy ściśle monitorować funkcję nerek, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu TMP-SMX lub gentamycyny, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.1
W przypadku pacjentów stosujących leki biologiczne, takie jak alemtuzumab (stosowany w leczeniu stwardnienia rozsianego) czy infliksymab (w chorobach zapalnych jelit), zaleca się czasowe wstrzymanie terapii biologicznej podczas leczenia zakażenia L. monocytogenes.12
Postępowanie w łagodnych przypadkach
Większość osób z łagodną postacią listeriozy, szczególnie ograniczoną do przewodu pokarmowego, nie wymaga stosowania antybiotyków. Zakażenie ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. W takich przypadkach zaleca się leczenie objawowe i wspomagające:123
- Zapobieganie odwodnieniu poprzez picie wody i klarownych płynów w przypadku wymiotów lub biegunki
- Stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych dostępnych bez recepty, takich jak paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jak ibuprofen czy naproksen
- Spożywanie łatwostrawnych pokarmów takich jak banany, ryż, puree z jabłek i tosty
- Ograniczenie pikantnych potraw, nabiału, alkoholu i tłustych pokarmów
Leczenie profilaktyczne
Większość ekspertów uważa, że badania i leczenie nie są wskazane u bezobjawowych osób z podwyższonym ryzykiem inwazyjnej listeriozy, które spożyły produkt wycofany z powodu zanieczyszczenia L. monocytogenes. Takim pacjentom należy zalecić zgłoszenie się po pomoc medyczną, jeśli w ciągu dwóch miesięcy od spożycia potencjalnie zanieczyszczonego produktu wystąpią objawy listeriozy.12
Jeśli jednak wykonuje się badania diagnostyczne, niektórzy eksperci zalecają wstrzymanie antybiotykoterapii, dopóki posiewy nie wykażą obecności L. monocytogenes. Inni natomiast rozpoczynają antybiotykoterapię podczas oczekiwania na wyniki posiewów i przerywają leczenie, jeśli wyniki są negatywne. Schemat antybiotykoterapii może obejmować doustną ampicylinę lub amoksycylinę, choć ważne jest, aby zarówno lekarz, jak i pacjent wiedzieli, że brak jest danych dotyczących skuteczności w takim scenariuszu.1
Hospitalizacja i leczenie wspomagające
W przypadku inwazyjnej listeriozy pacjent prawdopodobnie będzie wymagał hospitalizacji i leczenia dożylnymi antybiotykami. Personel szpitala może monitorować wystąpienie ewentualnych powikłań. Antybiotyki podawane dożylnie pomagają zwalczyć zakażenie.1
Leczenie wspomagające może obejmować:123
- Dożylne podawanie płynów i elektrolitów w celu zapobiegania odwodnieniu lub utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi
- Leki przeciwwymiotne podawane dożylnie
- Leki zwiększające ciśnienie krwi (presory) u pacjentów z hipotonią
- Tlenoterapię w przypadku trudności z oddychaniem
- W ciężkich przypadkach może być konieczna wentylacja mechaniczna
Rokowanie i monitorowanie
Pacjenci leczeni wcześnie z powodu listeriozy, u których nie rozwinęła się posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub inne poważne powikłania układowe, zwykle szybko i całkowicie wracają do zdrowia, zazwyczaj w ciągu kilku tygodni.1
Jednakże czas rekonwalescencji w przypadku cięższych zakażeń może być różny, a około 15% pacjentów z inwazyjną listeriozą umiera, mimo leczenia. Szybka diagnoza i leczenie są często bardzo skuteczne w poprawie rokowania.12
Listerioza może być szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży – około 22% przypadków związanych z ciążą kończy się poronieniem lub śmiercią noworodka, choć matki zwykle przeżywają.1
Nowe metody leczenia
W związku z rosnącą opornością na antybiotyki, prowadzone są badania nad nowymi metodami leczenia zakażeń L. monocytogenes. Obiecujące wyniki uzyskano w badaniach nad bakteriocynami – peptydami przeciwbakteryjnymi produkowanymi przez bakterie Lactobacillus plantarum B21. Bakteriocyny działają poprzez uszkadzanie ścian komórkowych bakterii docelowych, powodując perforację komórek i ich śmierć.1
Innym potencjalnym antybiotykiem w leczeniu listeriozy jest fosfomycyna. Badania wykazały, że ten antybiotyk może być skuteczny w leczeniu zagrażających życiu powikłań wywołanych przez zakażenia Listeria, nawet jeśli bakterie wykazują oporność w testach laboratoryjnych.1
Zalecenia dotyczące profilaktyki
Profilaktyka listeriozy jest szczególnie istotna dla grup wysokiego ryzyka. Zaleca się stosowanie prostych zasad bezpieczeństwa żywności:1
- Utrzymywanie czystości – mycie rąk ciepłą wodą z mydłem przed i po kontakcie z żywnością, dokładne szorowanie przez co najmniej 20 sekund, mycie naczyń, desek do krojenia i innych powierzchni używanych do przygotowywania żywności gorącą wodą z mydłem
- Unikanie miękkich serów i serów w stylu meksykańskim, nawet jeśli zostały wyprodukowane z pasteryzowanego mleka (dotyczy to kobiet w ciąży i osób z obniżoną odpornością)
- Unikanie hot dogów i wędlin, chyba że są podgrzane do momentu gdy będą parujące
Dla pacjentów poddawanych leczeniu alemtuzumabem zaleca się unikanie potencjalnie zanieczyszczonych produktów pochodzenia zwierzęcego i roślinnego (np. produktów z surowego mleka, krojonych grzybów i wędzonego łososia) przed i w trakcie leczenia.1
Kiedy szukać pomocy medycznej
Należy natychmiast zgłosić się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia następujących objawów:1
- Wysoka gorączka
- Silny ból głowy
- Sztywność karku
- Splątanie
- Dyskomfort lub ból związany ze światłem
Ponadto, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy listeriozy w ciągu 2 miesięcy od spożycia żywności podejrzanej o zanieczyszczenie L. monocytogenes, należy zgłosić się do lekarza.1
Należy też pamiętać, że samodzielne diagnozowanie i leczenie może być niebezpieczne. W przypadku podejrzenia listeriozy należy skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania porady i oceny potrzeby leczenia antybiotykami.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.