Autoimmunologiczne zapalenie mózgu
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu (AE) stanowi neurologiczny stan nagły, którego rokowanie poprawiło się dzięki postępom w diagnostyce i immunoterapii, choć śmiertelność nadal wynosi od 6% do 19%, a ryzyko nawrotu waha się od 10% do 38%, z wyjątkami takimi jak podtypy anty-LGI-1 (52% nawrotów) i anty-MOG (62%). Kluczowe narzędzia prognostyczne obejmują skalę NEOS, która koreluje z funkcjonalnym stanem po roku, skalę ACS (czułość 83,78%, swoistość 73,91%) oraz skalę CASE, szczególnie przydatną w zapaleniu mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR. Niezależne czynniki ryzyka złego rokowania to zaawansowany wiek, zaburzenia świadomości i obecność fal wolnych (≥50%) w EEG. Skala NEOS jest bardziej adekwatna do przewidywania długoterminowych wyników funkcjonalnych u pacjentów z AE.
Prognoza w autoimmunologicznym zapaleniu mózgu
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu (AE) jest stanem nagłym w neurologii, który w ostatnich latach zyskał na znaczeniu dzięki postępom w diagnostyce i immunoterapii, co znacząco wpłynęło na poprawę wskaźników przeżywalności. Mimo tych postępów, choroba nadal wiąże się z przedłużającym się procesem zdrowienia i niepewnym rokowaniem długoterminowym.1 Badania wykazują, że wskaźnik śmiertelności waha się od 6% do 19%, zaś ryzyko nawrotu choroby wynosi od 10% do 38%, z wyjątkiem niektórych podtypów, jak zapalenie mózgu z obecnością przeciwciał anty-LGI-1, gdzie nawroty sięgają 52%, czy zapalenie z przeciwciałami anty-MOG, gdzie odnotowano nawet 62% nawrotów.2
Czynniki rokownicze i skale prognostyczne
Identyfikacja czynników ryzyka i opracowanie skal prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu. Jak pokazują badania, istnieje kilka uznanych narzędzi predykcyjnych:13
- Skala NEOS (NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status) – wykazano silny związek między wynikiem NEOS a stanem funkcjonalnym po roku od diagnozy. Wynik 0 wskazuje na dobry stan funkcjonalny, podczas gdy wyższe wyniki korelują z większą niepełnosprawnością.14
- Skala ACS (Age, Consciousness disturbance, Slow waves) – uwzględnia wiek pacjenta, zaburzenia świadomości przy przyjęciu oraz występowanie fal wolnych (≥50%) w badaniu EEG. Przy wartości odcięcia wynoszącej 3, czułość predykcyjna wynosi 83,78%, a swoistość 73,91%.5
- Skala CASE (Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis) – jest skalą bardziej specyficzną dla choroby, szczególnie wartościową w ocenie pacjentów z zapaleniem mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR.6
Badania wykazały, że niezależnymi czynnikami ryzyka złego rokowania w zapaleniu mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR są: zaawansowany wiek, zaburzenia świadomości przy przyjęciu oraz występowanie fal wolnych (≥50%) w badaniu EEG.35 Skala NEOS okazała się lepszym narzędziem do przewidywania funkcjonalnych wyników długoterminowych niż krótkoterminowych i może być odpowiednia dla wszystkich pacjentów z AE, nie tylko tych z zapaleniem mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR.4
Wyniki funkcjonalne i pozostałe deficyty
Większość badań nad autoimmunologicznym zapaleniem mózgu koncentruje się na globalnych wynikach, z oceną funkcjonalną ograniczoną do skali mRS (modified Rankin Scale). Według tej skali, większość pacjentów z AE osiąga dobre wyniki (mRS ≤2).2 Jednak badania oceniające głębiej funkcje poznawcze, psychiatryczne lub wyniki zgłaszane przez pacjentów wykazały, że trwałe upośledzenia są powszechne.7
W przypadku zapalenia mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR, mimo że leczenie jest generalnie bardzo skuteczne, szczegółowe oceny neuropsychologiczne w długoterminowej obserwacji wykazały, że około 80% pacjentów ma umiarkowane do ciężkich zaburzenia poznawcze, z wyraźnymi deficytami w funkcjach wykonawczych i pamięci.6 Pomimo zastosowania wczesnego leczenia, u większości pacjentów występują deficyty resztkowe, co wskazuje na kliniczną potrzebę identyfikacji innych opcji terapeutycznych w celu optymalizacji powrotu do zdrowia.8
W zapaleniu mózgu z przeciwciałami anty-LGI1, mimo że 87% pacjentów osiąga korzystny wynik mRS (≤2) po wszystkich kombinacjach immunoterapii, u mniejszości obserwuje się resztkową utratę pamięci, stwardnienie i zanik przyśrodkowej części płata skroniowego.8
Poprawa i nawroty
Wiele objawów resztkowych po autoimmunologicznym zapaleniu mózgu nadal ulega poprawie w ciągu miesięcy, a nawet lat po ostrej chorobie.7 Badania wskazują jednak, że schorzenia te powinny być traktowane jako częściowo odpowiadające na immunoterapię, gdzie obecne postępowanie jest dalekie od idealnego.6
Pomimo ciężkości choroby, autoimmunologiczne zapalenie mózgu jest uleczalną chorobą neurologiczną, gdzie retrospektywne serie przypadków ustanowiły korzyści z pozarejestracyjnego stosowania dożylnych steroidów i immunoglobulin.9 W przypadku zapalenia mózgu z przeciwciałami anty-LGI1, kortykosteroidy wydają się bardziej skuteczne w fazie ostrej niż immunoglobuliny dożylne.8
Nawet przy szybkim leczeniu, około 50% pacjentów pozostaje niepełnosprawnych, wymagając przedłużonej hospitalizacji.9 Wskazuje to na potrzebę dalszych badań nad nowymi terapiami immunomodulującymi oraz opracowania bardziej kompleksowego i jednolitego podejścia do oceny pacjentów zdrowiejących po zapaleniu mózgu, z wykorzystaniem zwalidowanych narzędzi w rutynowych odstępach czasu.2
Nowe kierunki w badaniach nad prognozą
Badania nad autoimmunologicznym zapaleniem mózgu rozwijają się w kierunku lepszego zrozumienia długoterminowych skutków choroby oraz poszukiwania nowych strategii terapeutycznych. Próba kliniczna ExTINGUISH ma na celu prospektywne badanie zoptymalizowanej terapii deplecji komórek B w celu promowania lepszych długoterminowych wyników w zapaleniu mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR, określenia bardziej znaczących punktów końcowych dotyczących funkcji poznawczych oraz identyfikacji lepszych biomarkerów biologicznych do przewidywania wyników.9
Mimo że u większości pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu można osiągnąć korzystne długoterminowe wyniki dzięki wczesnej diagnozie, odpowiedniej i agresywnej immunoterapii oraz/lub usunięciu guza (jeśli obecny), potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć naturę i wpływ utrzymujących się następstw choroby.74
Wykazano, że użycie skali NEOS może pomóc w prognozowaniu i identyfikacji podgrupy pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z eskalacji leczenia. Klinicyści powinni mieć niski próg do testowania w kierunku autoimmunologicznego zapalenia mózgu u pacjentów, którzy pogarszają się po przebytym wirusowym zapaleniu mózgu.10
Chociaż leczenie i powrót do zdrowia pozostają procesami zindywidualizowanymi, skale prognostyczne mogą pomóc w identyfikacji podgrup pacjentów, którzy mogliby skorzystać z nowych terapii.10 W przyszłych badaniach więcej uwagi należy poświęcić optymalizacji długoterminowych wyników dla tej grupy pacjentów.6
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Autoimmune encephalitis: frequency and prognosishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469667/
Progress in diagnostics and immunotherapy for autoimmune encephalitis has significantly improved survival rates. However, autoimmune encephalitis remains a challenging condition, associated with a protracted recovery course and uncertain long-term outcome. […] Clarification of the risk factors for autoimmune encephalitis, and the development of scales to aid with prognostication, may help improve clinical management. […] The objective of this retrospective observational study was to construct a grading score that predicts neurological function 1 year after the diagnosis of NMDAR encephalitis. […] A strong association was found between the NEOS score and functional status at 1 year, with a NEOS score of 0 relating to good functional status and higher NEOS scores relating to greater disability (p 0.001).
- #2 :: JCN :: Journal of Clinical Neurologyhttps://thejcn.com/DOIx.php?id=10.3988/jcn.2023.0242
The mortality rate ranged from 6% to 19%, while the reported relapse risk was 10%38% with the exception of two series, one on LGI-1 encephalitis that reported a relapse rate of 52% and one of MOG encephalitis patients in which it was 62%. Most studies focused on global outcomes, with functional assessments restricted to mRS scores. […] Based on mRS, most autoimmune encephalitis patients had good outcomes. However, studies measuring in-depth cognitive, psychiatric, or patient-reported outcomes found that ongoing impairments were common, particularly in memory, attention, executive function, and processing speed. […] A comprehensive and more-uniform approach to assessing patients recovering from encephalitis using validated instruments at routine intervals to capture the dimensions of potential ongoing symptoms and sequelae is critical to understanding postencephalitis outcomes.
- #3 :: JCN :: Journal of Clinical Neurologyhttps://thejcn.com/DOIx.php?id=10.3988/jcn.2020.16.3.438
Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis is the most-common form of autoimmune encephalitis, but its early diagnosis is challenging. This study aimed to identify the risk factors for a poor prognosis in anti-NMDAR encephalitis and construct a prognostic composite score for obtaining earlier predictions of a poor prognosis. […] This study found that 23 (38.3%) and 37 (61.7%) patients had good and poor prognoses, respectively. […] Age, disturbance of consciousness at admission, and 50% slow waves on the EEG were independent risk factors for a poor prognosis. The ACS prognostic composite score could play a role in facilitating early predictions of the prognosis of anti-NMDAR encephalitis. […] The prognosis of patients with disturbance of consciousness at admission was even worse, which is consistent with previous studies.
- #4 Validating Prediction Tools for Autoimmune Encephalitis in Adult Taiwanese Patients: A Retrospective Studyhttps://www.mdpi.com/2227-9059/11/7/1906
Autoimmune encephalitis (AE) is a neurological emergency. […] Despite the severe initial symptoms, favorable long-term outcomes can be achieved with early diagnosis, appropriate and aggressive immunotherapy, and/or tumor removal. […] The performance of APE and RITE scores was suboptimal in the Taiwanese cohort, probably due to the limitations of the small sample size and single ethnicity. On the other hand, the NEOS score performed better on long-term follow-up than at discharge. […] The NEOS score may be a good prediction model for the long-term functional outcomes of AE patients. […] The NEOS score had a higher AUC for predicting functional outcomes at 1 year/long-term follow-up than at discharge. Accordingly, the NEOS score may be a good tool to predict functional outcomes over a longer follow-up period in Taiwanese patients, which may be suitable for all AE patients, not just those with anti-NMDAR encephalitis.
- #5 :: JCN :: Journal of Clinical Neurologyhttps://thejcn.com/DOIx.php?id=10.3988/jcn.2020.16.3.438
Our multivariate analysis performed showed that 50% slow waves on the EEG was an independent risk factor for a poor prognosis. […] The ACS score includes the patient’s age, disturbance of consciousness at admission, and 50% slow waves on the EEG. When the cutoff value of the ACS score was 3, the predicted sensitivity and specificity were 83.78% and 73.91%, respectively. […] In conclusion, in this study we analyzed the risk factors for a poor prognosis in anti-NMDAR encephalitis. Age, disturbance of consciousness at admission, and 50% slow waves on the EEG were independent risk factors for a poor prognosis. On this basis, we constructed the ACS prognostic composite score for assessing the prognosis of individual patients with anti-NMDAR encephalitis at an early stage.
- #6https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-023-11685-3
In terms of advances, there has been further crystallization of the phenotypes of many of these disorders as well as examples of phenotypic expansion (clinical features of the most common forms are summarized in Fig. 1). […] To this end, there are some innovative immunotherapeutics on the horizon and in clinical trials. […] Understanding longer term issues which patients encounter continues to be an area of active research with important everyday implications. For example, in NMDAR-AbE, it is widely accepted that treatments are generally highly effective. However, detailed neuropsychological assessments at long-term follow-up have demonstrated that ~80% of patients had moderate-to-severe cognitive impairment, with prominent deficits in executive function and memory. […] Even the more disease-specific score, Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis (CASE), only revealed a limited quantitative improvement in the patients, perhaps as this scale may be especially valuable in patients with NMDAR-antibody encephalitis over other forms of autoimmune encephalitis. […] Taken together, these studies suggest that we should collectively consider these to be partially immunotherapy-responsive conditions in which our management currently remains far from ideal. In future studies, more needs to be done to optimize these long-term outcomes for this patient group.
- #7 :: JCN :: Journal of Clinical Neurologyhttps://thejcn.com/DOIx.php?id=10.3988/jcn.2023.0242
Autoimmune etiologies are a common cause for encephalitis. The clinical syndromes consistent with autoimmune encephalitis are both distinct and increasingly recognized, but less is known about persisting sequelae or outcomes. […] We found 146 studies that produced outcomes data. The mortality rates were 6%19% and the relapse risks were 10%62%. Most patients achieved a good outcome based on a score on the modified Rankin Scale (mRS) of 2. […] These more-detailed assessments revealed that most patients had persistent impairments, with frequent deficits in cognitive function, especially memory and attention. Depression and anxiety were also common. Many of these sequelae continued to improve over months or even years after the acute illness. While we found that lasting impairments were common among survivors of autoimmune encephalitis, additional research is needed to better understand the nature and impact of these sequelae.
- #8 LGI1 antibody encephalitis: acute treatment comparisons and outcome | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatryhttps://jnnp.bmj.com/content/93/3/309
Corticosteroids appeared more effective acutely than IVIg in improving LGI1 antibody encephalitis in this retrospective comparison of immunotherapies. […] While improvement with immunotherapy is typical and long-term outcome is favourable, short-term memory deficits are noted in approximately a third of the patients. […] Most patients (87%) had favourable mRS score (2) at follow-up after all combinations of immunotherapy, although residual memory loss, mesial temporal sclerosis and atrophy were noted in a minority. […] These observations highlight the need to incorporate a corticosteroid treatment arm into future randomised controlled trials enrolling patients with LGI1 antibody encephalitis. The presence of residual deficits despite early treatment in the majority of this cohort indicates the clinical need for identification of other treatment options in these patients in order to optimise recovery.
- #9 The ExTINGUISH Trial of Inebilizumab in NMDAR Encephalitis (ExTINGUISH) > Clinical Trials > Yale Medicinehttps://www.yalemedicine.org/clinical-trials/the-extinguish-trial-of-inebilizumab-in-nmdar-encephalitis-extinguish
N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis is one of the most common causes of autoimmune encephalitis, with prevalence exceeding herpes encephalitis in industrialized nations. […] Despite the severity of the illness, NMDAR encephalitis is a treatable neurological disease, with retrospective case series establishing the benefit of off-label intravenous steroids and immunoglobulins. […] Even with prompt treatment, ~50% of patients remain disabled, requiring prolonged hospital admissions. […] The ExTINGUISH Trial will prospectively study an optimized B-cell depletion therapy to promote better long-term outcomes in NMDAR encephalitis, to determine more meaningful cognitive endpoints, and to identify better biologic biomarkers to predict outcome.
- #10 Autoimmune encephalitis: frequency and prognosishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469667/
The use of the NEOS score may aid with prognostication and identify a subset of patients who could benefit from treatment escalation. […] The first paper discussed raises awareness of the likelihood of autoimmune encephalitis following herpes simplex encephalitis. Clinicians should have a low threshold to test for autoimmune encephalitis in patients who deteriorate following viral encephalitis. […] Although treatment and recovery remains an individualised process, these scales may help to identify patient subgroups who could benefit from novel therapies.