Afty
Etiologia i przyczyny
Afty, czyli owrzodzenia aftowe (recurrent aphthous stomatitis, RAS), to bolesne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, występujące najczęściej na wewnętrznej powierzchni policzków, języku, dziąsłach i podniebieniu miękkim. Etiologia aft jest wieloczynnikowa i obejmuje predyspozycje genetyczne (m.in. geny IL-1, IL-6, TNF-α, E-selektyna, MMP-9), dysregulację układu immunologicznego z udziałem limfocytów T, urazy mechaniczne, działanie laurylosiarczanu sodu (SLS) w produktach do higieny jamy ustnej, niedobory hematiniczne (żelazo, witaminy B12, B6, kwas foliowy) oraz czynniki dietetyczne (produkty kwaśne, pikantne, gluten). Afty często współistnieją z chorobami autoimmunologicznymi (choroba Behçeta, toczeń rumieniowaty układowy, liszaj płaski), chorobami zapalnymi jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz celiakią. Występowanie aft może być nasilone przez stres, zmiany hormonalne oraz immunosupresję (HIV/AIDS, chemioterapia, leki immunosupresyjne). Warto podkreślić, że afty nie są zakaźne i nie mają związku z wirusem opryszczki (HSV).
Afty – etiologia i czynniki wywołujące
Afty, znane w terminologii medycznej jako owrzodzenia aftowe (ang. aphthous ulcers) lub nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (ang. recurrent aphthous stomatitis, RAS), to małe, bolesne owrzodzenia występujące na błonie śluzowej jamy ustnej. Pojawiają się pojedynczo lub w grupach na wewnętrznej powierzchni policzków i warg, na języku lub pod nim, przy podstawie dziąseł lub na podniebieniu miękkim. Mimo że afty są jednym z najczęstszych schorzeń jamy ustnej i dotykają ponad połowę populacji, dokładna przyczyna ich powstawania pozostaje nieznana.12
Zgodnie z danymi Głównego Chirurga Stanów Zjednoczonych, około 25% populacji ogólnej cierpi na nawracające afty, przy czym liczba ta może być wyższa w określonych grupach, takich jak studenci kierunków medycznych.3 Afty najczęściej zaczynają się pojawiać między 10 a 20 rokiem życia, chociaż mogą wystąpić w każdym wieku.4
Wieloczynnikowa etiologia aft
Badacze przypuszczają, że na powstawanie aft wpływa kombinacja różnych czynników, przy czym u tej samej osoby różne epizody mogą być wywołane przez odmienne przyczyny. Obecne teorie wskazują, że afty mogą być wynikiem reakcji autoimmunologicznej, w której układ odpornościowy nieprawidłowo atakuje komórki błony śluzowej jamy ustnej.56
Najnowsze badania sugerują, że w patogenezie aft kluczową rolę odgrywa odpowiedź immunologiczna zależna od limfocytów T, która zostaje wywołana przez różnorodne czynniki. Teoria ta zakłada, że w wyniku działania określonych bodźców dochodzi do nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego, co prowadzi do niszczenia nabłonka jamy ustnej.78
Warto podkreślić, że w przeciwieństwie do opryszczki wargowej, afty nie są związane z infekcją wirusem opryszczki i nie są zaraźliwe.910
Czynniki ryzyka i predyspozycje genetyczne
Istnieje wiele czynników, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia aft lub wywoływać ich pojawienie się. Jednym z nich jest predyspozycja genetyczna – afty często występują rodzinnie, co sugeruje dziedziczny charakter schorzenia.411 Badania wykazały, że afty są silnie skorelowane u bliźniąt jednojajowych, a osoby z rodzinnym wywiadem aft często doświadczają ich w młodszym wieku i z większym nasileniem objawów.8
Najnowsze badania genetyczne zidentyfikowały wiele genów potencjalnie zaangażowanych w rozwój owrzodzeń jamy ustnej, w tym geny związane z regulacją układu odpornościowego. Do genów, które mogą odgrywać rolę w podatności na afty, należą geny kodujące interleukiny (IL-1, IL-6), czynnik martwicy nowotworów (TNF-α), E-selektynę oraz metaloproteinazę macierzy 9 (MMP-9).1213
Czynniki immunologiczne
Chociaż nie ustalono jednolitej teorii immunopatogenezy aft, dysregulacja układu odpornościowego wydaje się odgrywać znaczącą rolę. U osób z aftami obserwuje się często nieprawidłową odpowiedź immunologiczną, w której krwinki białe tymczasowo atakują komórki nabłonka wyściełające jamę ustną.1
Afty mogą być także związane z osłabionym układem odpornościowym spowodowanym chorobą lub stresem. Osoby z obniżoną odpornością, na przykład pacjenci poddawani chemioterapii lub żyjący z HIV/AIDS, mogą doświadczać częstszych i bardziej nasilonych epizodów aft.1415
Uraz i czynniki miejscowe
Jednym z najczęstszych czynników wyzwalających afty są niewielkie urazy jamy ustnej. Mogą one powstać w wyniku różnych sytuacji, w których dochodzi do uszkodzenia delikatnej błony śluzowej.9
Urazy mechaniczne
Do najczęstszych urazów mechanicznych, które mogą prowadzić do powstawania aft, należą:
- Przypadkowe ugryzienie w policzek lub język podczas jedzenia lub mówienia1617
- Urazy podczas zabiegów stomatologicznych18
- Zbyt intensywne szczotkowanie zębów lub czyszczenie jamy ustnej9
- Uszkodzenia spowodowane ostrymi pokarmami19
- Drażnienie przez aparaty ortodontyczne, protezy lub ostre krawędzie zębów20
Urazy mechaniczne mogą zmniejszać barierę ochronną błony śluzowej jamy ustnej, co ułatwia powstawanie aft. Trauma miejscowa jest szczególnie istotnym czynnikiem, gdyż może prowadzić do zmniejszenia grubości nabłonka i zwiększenia podatności na owrzodzenia.7
Środki higieny jamy ustnej
Istotnym czynnikiem przyczyniającym się do powstawania aft mogą być niektóre składniki zawarte w pastach do zębów i płynach do płukania jamy ustnej, szczególnie laurylosiarczan sodu (SLS). Jest to detergent powszechnie używany jako środek pieniący w produktach do higieny jamy ustnej, który może działać drażniąco na błonę śluzową.9
Badania wykazały, że osoby używające produktów zawierających SLS są bardziej narażone na występowanie aft. Substancja ta może powodować przesuszenie i podrażnienie delikatnych tkanek jamy ustnej, prowadząc do naruszenia naturalnej bariery ochronnej.57 Zmiana pasty do zębów na taką, która nie zawiera laurylosiarczanu sodu, może pomóc w redukcji bólu oraz liczby i czasu trwania owrzodzeń aftowych.21
Czynniki żywieniowe i niedobory pokarmowe
Dieta może odgrywać istotną rolę w patogenezie aft. Zarówno określone produkty spożywcze, jak i niedobory pokarmowe są często wymieniane jako potencjalne czynniki wyzwalające.1
Niedobory witamin i minerałów
W licznych badaniach wykazano, że niedobory hematiniczne (niedobory żelaza, kwasu foliowego, witaminy B6 lub B12) były dwukrotnie częstsze u pacjentów z nawracającymi aftami niż u osób z grupy kontrolnej.8 Niedobory te mogą prowadzić do atrofii (zmniejszenia grubości) błony śluzowej jamy ustnej, co czyni ją bardziej podatną na uszkodzenia i powstawanie owrzodzeń.7
Do najczęściej wymienianych niedoborów pokarmowych związanych z aftami należą:
- Witamina B12 (kobalamina) – jej suplementacja może pomóc w redukcji częstości występowania owrzodzeń jamy ustnej22
- Kwas foliowy (witamina B9)16
- Żelazo23
- Cynk24
U osób z nawracającymi aftami warto rozważyć badania w kierunku niedoborów tych składników odżywczych, szczególnie jeśli są one narażone na dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak dieta wegetariańska lub wegańska.25
Nadwrażliwość na pokarmy
Określone produkty spożywcze mogą wywoływać afty u osób z predyspozycją do ich występowania. Mechanizm tego zjawiska może obejmować bezpośrednie działanie drażniące na błonę śluzową lub reakcję alergiczną.26
Do pokarmów najczęściej związanych z występowaniem aft należą:
- Produkty kwaśne i cytrusowe (pomarańcze, cytryny, grejpfruty, pomidory, ananasy, jabłka)227
- Produkty ostre i pikantne22
- Czekolada2
- Kawa9
- Orzechy2
- Ser26
- Truskawki9
Produkty zawierające gluten mogą również wywoływać afty, szczególnie u osób z celiakią lub wrażliwością na gluten.28 W takich przypadkach afty mogą być jednym z pierwszych objawów choroby trzewnej.24
Czynniki systemowe i choroby współistniejące
Afty mogą występować jako objaw lub powikłanie różnych chorób ogólnoustrojowych. W niektórych przypadkach mogą nawet być pierwszym objawem poważniejszych schorzeń.1
Choroby zapalne jelit
Nawracające afty są często związane z chorobami zapalnymi jelit, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.9 U pacjentów z tymi schorzeniami afty mogą pojawiać się częściej w okresach zaostrzenia choroby podstawowej i zwiększonego stresu.29
Mechanizm powstawania aft w chorobach zapalnych jelit nie jest do końca wyjaśniony, ale może być związany z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, zaburzeniami immunologicznymi lub niedoborami pokarmowymi wynikającymi z upośledzonego wchłaniania składników odżywczych w przewodzie pokarmowym.30
Celiakia
Celiakia (choroba trzewna) to poważne schorzenie jelitowe spowodowane nadwrażliwością na gluten, białko występujące w większości zbóż.9 U osób z celiakią afty mogą być jednym z pierwszych objawów choroby, często pojawiającym się przed rozpoznaniem głównego schorzenia.24
Mechanizm powstawania aft w celiakii może być związany zarówno z bezpośrednią reakcją na gluten, jak i z wtórnymi niedoborami pokarmowymi wynikającymi z zaburzeń wchłaniania.20
Choroby autoimmunologiczne
Afty są często związane z różnymi chorobami autoimmunologicznymi, w których układ odpornościowy atakuje własne tkanki organizmu. Do najważniejszych należą:
- Choroba Behçeta – rzadkie schorzenie charakteryzujące się aftami, owrzodzeniami narządów płciowych podobnymi do aft oraz zapaleniem oka30
- Toczeń rumieniowaty układowy – choroba autoimmunologiczna mogąca wpływać na różne narządy, w tym stawy, skórę, płuca, serce, układ nerwowy, naczynia krwionośne i wątrobę24
- Liszaj płaski jamy ustnej – przewlekła choroba zapalna błony śluzowej31
W tych schorzeniach afty mogą być wynikiem nadmiernej reakcji układu odpornościowego, która prowadzi do uszkodzenia tkanek jamy ustnej.32
Zaburzenia odporności
Osoby z obniżoną odpornością są bardziej narażone na występowanie aft. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z:
- Zakażeniem HIV/AIDS9
- Po przeszczepach narządów, przyjmujących leki immunosupresyjne31
- W trakcie chemioterapii33
U pacjentów onkologicznych poddawanych chemioterapii owrzodzenia jamy ustnej są częstym skutkiem ubocznym leczenia. Są one wynikiem reakcji organizmu na chemioterapię i nie powinny być mylone z nowotworowymi zmianami w jamie ustnej.33
Czynniki hormonalne i stres
Zarówno zmiany hormonalne, jak i stres psychiczny są często wymieniane jako istotne czynniki wyzwalające afty.9
Zmiany hormonalne
Wahania hormonalne mogą przyczyniać się do powstawania aft, co tłumaczy częstsze występowanie tych zmian u kobiet niż u mężczyzn.34 Kobiety podatne na afty mogą zauważyć, że owrzodzenia pojawiają się kilka dni przed miesiączką i ustępują po jej zakończeniu.5
Do sytuacji związanych ze zmianami hormonalnymi, które mogą wpływać na występowanie aft, należą:
Dokładny mechanizm wpływu hormonów na powstawanie aft nie jest w pełni poznany, ale może być związany z oddziaływaniem hormonów płciowych na układ odpornościowy oraz na strukturę i funkcję błony śluzowej jamy ustnej.36
Stres psychiczny
Stres jest jednym z najczęściej zgłaszanych czynników wyzwalających afty. Badania wykazały, że stresujące wydarzenia życiowe są znacząco związane z występowaniem epizodów nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej, niemal trzykrotnie zwiększając prawdopodobieństwo ich wystąpienia.37
Obserwacje kliniczne wskazują, że studenci często doświadczają nasilenia aft w okresach wzmożonego stresu, na przykład podczas sesji egzaminacyjnych.238 Podobne zjawisko obserwuje się u osób doświadczających niepokoju, depresji i innych emocjonalnych trudności.39
Mechanizm wpływu stresu na powstawanie aft może być związany z osłabieniem układu odpornościowego oraz zmianami w funkcjonowaniu układu nerwowego i endokrynnego. Stres może zmieniać chemię organizmu, co z kolei może prowadzić do zwiększonego ryzyka stanów zapalnych i owrzodzeń jamy ustnej.40
Czynniki infekcyjne i mikrobiologiczne
Chociaż same afty nie są zakaźne ani nie są wywołane przez infekcję, niektóre czynniki mikrobiologiczne mogą odgrywać rolę w ich patogenezie.10
Bakterie i flora jamy ustnej
Niektóre badania sugerują związek między aftami a określonymi bakteriami obecnymi w jamie ustnej. Szczególną uwagę zwrócono na:
- Helicobacter pylori – bakterie wywołujące wrzody żołądka i dwunastnicy941
- Formy L paciorkowców (L-forms of streptococci)7
- Streptococcus sanguis – niektórzy badacze sugerują, że powstawanie aft może być związane z odpowiedzią limfocytów T na antygeny tych bakterii, które reagują krzyżowo z mitochondrialnymi białkami szoku cieplnego i wywołują uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej8
Warto jednak podkreślić, że badacze nie są zgodni co do roli mikroorganizmów w powstawaniu aft. Niektórzy uważają, że mikroby mogą działać jako czynnik pierwotny lub bodziec antygenowy, ale dowody na to są ograniczone.8
Reakcje alergiczne na bakterie
U niektórych osób afty mogą być formą reakcji alergicznej na określone bakterie obecne w jamie ustnej.1 Ten mechanizm jest szczególnie istotny w kontekście teorii autoimmunologicznej powstawania aft, gdzie układ odpornościowy nadmiernie reaguje na określone antygeny bakteryjne.9
Wirusy a afty
Mimo że afty nie są spowodowane przez infekcję wirusową, niektóre badania sugerują potencjalny udział wirusów jako czynników wyzwalających reakcję immunologiczną prowadzącą do powstawania aft. Wśród badanych patogenów wirusowych znalazły się:
- Adenowirusy7
- Cytomegalowirus7
- Wirusy herpes (choć liczne badania nie potwierdziły ich roli w powstawaniu aft)8
Warto podkreślić, że afty nie są związane z zakażeniem wirusem opryszczki i nie należy ich mylić z opryszczką wargową (tzw. zimnem), która jest wywoływana przez wirusa opryszczki pospolitej (HSV).30
Czynniki związane z lekami
Niektóre leki mogą powodować owrzodzenia jamy ustnej jako działanie niepożądane lub zwiększać ryzyko występowania aft.32
Leki wywołujące owrzodzenia jamy ustnej
Do leków najczęściej związanych z powstawaniem owrzodzeń jamy ustnej należą:
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen i naproksen4127
- Beta-blokery42
- Leki stosowane w chemioterapii43
- Leki immunosupresyjne42
- Nikorandil (stosowany w leczeniu dławicy piersiowej)44
- Leki sulfonamidowe42
Mechanizm powstawania owrzodzeń wywołanych przez leki może obejmować bezpośrednie działanie toksyczne na błonę śluzową, zaburzenia odpowiedzi immunologicznej lub wpływ na procesy gojenia.32
Szczególne przypadki: Rapamycyna
Interesującym przypadkiem jest rapamycyna (sirolimus, Rapamune) – lek immunosupresyjny, który u prawie każdego początkowego użytkownika wywołuje afty w pierwszych tygodniach stosowania. Ponieważ rapamycyna wpływa na układ odpornościowy, może to być związane z mechanizmem powstawania aft.6
Podsumowanie etiologii aft
Etiologia aft jest złożona i wieloczynnikowa. Obecny stan wiedzy wskazuje, że afty powstają w wyniku nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, która jest wyzwalana przez różnorodne czynniki, specyficzne dla każdego pacjenta.7
Na podstawie dotychczasowych badań można wyróżnić następujące główne grupy czynników etiologicznych aft:
- Predyspozycje genetyczne i rodzinne występowanie4
- Czynniki immunologiczne i zaburzenia odporności1
- Urazy miejscowe i podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej9
- Składniki produktów do higieny jamy ustnej, zwłaszcza laurylosiarczan sodu9
- Czynniki żywieniowe, w tym nadwrażliwość na określone pokarmy i niedobory pokarmowe2
- Choroby współistniejące, szczególnie schorzenia autoimmunologiczne i zapalne9
- Zmiany hormonalne9
- Stres psychiczny37
- Określone bakterie i potencjalne reakcje alergiczne na mikroorganizmy jamy ustnej9
- Leki jako czynniki wywołujące lub nasilające afty32
U większości pacjentów afty są najprawdopodobniej wynikiem kombinacji kilku czynników, których znaczenie może się zmieniać w różnych epizodach choroby. Identyfikacja i unikanie potencjalnych czynników wyzwalających jest kluczowym elementem w profilaktyce nawracających aft.23
Warto podkreślić, że mimo intensywnych badań w wielu przypadkach nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny aft, co stanowi wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów zmagających się z tym schorzeniem.19
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.