Afty
Epidemiologia
Afty (recurrent aphthous stomatitis, RAS) są najczęstszą chorobą błony śluzowej jamy ustnej, dotykającą 20-25% populacji światowej, z dużymi różnicami regionalnymi (5-66%). Występują częściej u kobiet, zwłaszcza w okresie owulacji i przed miesiączką, a ich początek przypada zwykle na wiek 10-19 lat. Występują trzy główne podtypy: małe (70-85%, owrzodzenia <1 cm, gojące się w 7-14 dni bez blizn), duże (10%, >1 cm, gojenie do 6 tygodni, często z bliznami) oraz opryszczkowate (5-10%, liczne drobne owrzodzenia 2-3 mm). Diagnostyka opiera się na obrazie klinicznym i wywiadzie, z różnicowaniem względem opryszczki wargowej (HSV-1). W przypadku utrzymujących się zmian >14 dni wskazane są badania dodatkowe, w tym biopsja i badania krwi. Epidemiologicznie afty wykazują komponent genetyczny (dziedziczność 8,2%, wariant rs76830965 w genie IL12A, OR 0,72) oraz związek z genami prozapalnymi (IL-1, IL-6, TNF-α, MMP-9).
Epidemiologia aft
Afty (łac. recurrent aphthous stomatitis, RAS) stanowią najczęstszą chorobę błony śluzowej jamy ustnej, dotykającą znaczną część populacji światowej. Szacuje się, że choroba ta występuje u około 20-25% światowej populacji, co czyni ją najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem śluzówki jamy ustnej 123. Należy jednak podkreślić, że różne badania epidemiologiczne wskazują na znaczne wahania w częstości występowania aft – od 5% do nawet 66% populacji, w zależności od badanej grupy i zastosowanej metodologii 45.
Rozpowszechnienie geograficzne
Afty występują na całym świecie, jednak częściej obserwuje się je w krajach rozwiniętych 6. Badania epidemiologiczne prowadzone w różnych populacjach dostarczają danych zarówno na temat występowania punktowego (point prevalence), jak i częstości występowania w ciągu życia (lifetime prevalence). W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie częstość występowania aft w ciągu życia waha się między 46,4% a 69,4% 7. W populacji pediatrycznej w USA punktowa częstość występowania wynosi 1,2-1,5%, natomiast częstość występowania w ciągu życia sięga 40,18% 8.
W Europie częstość występowania aft w ciągu życia wynosi 36-37% 9. Badania przeprowadzone w innych regionach świata wskazują na następujące wskaźniki częstości występowania:
- Szwecja (występowanie punktowe): 0,5-2% 10
- Turcja (występowanie punktowe): 1,2-2,3% 11
- Jordania (występowanie w ciągu życia): 78% 12
- Iran (występowanie w ciągu życia): 25,2% 13
- Irak (Sulaimani City) (występowanie w ciągu życia): 28,2% 14
- Indie (występowanie punktowe w północnych Indiach): 1,5% 15
- Indie (występowanie w ciągu życia): 50,3% 16
Demograficzne czynniki ryzyka
Afty częściej występują u kobiet niż u mężczyzn 171819. Szczególnie zauważalny wzrost występowania aft u kobiet obserwuje się podczas owulacji lub przed miesiączką, natomiast w okresie ciąży często dochodzi do remisji choroby 20. Epidemiolodzy sugerują, że różnice hormonalne mogą być jednym z czynników odpowiedzialnych za tę dysproporcję płciową 21.
Pierwszy epizod aft najczęściej pojawia się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania 2223. Szczyt zachorowań przypada na wiek 10-19 lat 2425. Około 80% osób z aftami doświadcza pierwszego epizodu przed 30. rokiem życia 26. Po 50. roku życia częstość występowania aft znacząco spada 27.
W badaniach zaobserwowano również zróżnicowanie etniczne w występowaniu aft. Na przykład w Stanach Zjednoczonych afty mogą występować trzy razy częściej u osób o jasnej skórze niż u osób o ciemnej skórze 28. Choroba ta częściej dotyka również osoby z wyższych grup społeczno-ekonomicznych 2930.
Czynniki genetyczne i dziedziczność
Występowanie aft wykazuje komponent genetyczny. U około 40% pacjentów z aftami stwierdza się występowanie tego schorzenia w rodzinie 313233. Badania genomu (GWAS) przeprowadzone na dużej grupie osób (n=461 106) oszacowały dziedziczność aft na poziomie 8,2% (95% CI: 6,4%, 9,9%) 34.
W badaniach tych zidentyfikowano 97 wariantów genetycznych, które modyfikują ryzyko rozwoju aft, a wyniki te zostały potwierdzone w niezależnej kohorcie (n=355 744) 35. Najsilniejsze powiązanie po metaanalizie wykazano dla wariantu rs76830965, znajdującego się w pobliżu genu IL12A na chromosomie 3 (OR 0,72; 95% CI: 0,71, 0,73; P=4,4e-483) 36.
Badania wykazały, że osoby posiadające określone warianty genów zaangażowanych w odpowiedź prozapalną są bardziej narażone na rozwój aft. Do tych genów należą interleukiny (IL-1, IL-6), czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α), E-selektyna i metaloproteinaza macierzy 9 (MMP-9) 37.
Typy aft i ich epidemiologia
Afty dzielą się na trzy główne podtypy: małe (minor), duże (major) i opryszczkowate (herpetiformne). Każdy z nich charakteryzuje się odmiennym przebiegiem klinicznym i częstością występowania 38.
Afty małe (minor)
Afty małe są zdecydowanie najczęstszym podtypem, stanowiącym około 70-85% wszystkich przypadków aft 3940. Są to płytkie, owalne lub okrągłe owrzodzenia o średnicy mniejszej niż 1 cm, otoczone czerwoną obwódką zapalną i pokryte żółtawym lub białawym nalotem 41. Afty małe goją się zwykle w ciągu 7-14 dni bez pozostawienia blizny 42.
Afty małe są najczęstszą postacią nawracających aft u dzieci. Około 1% amerykańskich dzieci może cierpieć na nawracające afty, przy czym początek choroby przypada przed 5. rokiem życia 43.
Afty duże (major)
Afty duże stanowią około 10% wszystkich przypadków aft 4445. Charakteryzują się większym rozmiarem (ponad 1 cm średnicy), głębszym naciekiem i dłuższym czasem gojenia, który może wynosić nawet 6 tygodni 46. Afty duże często pozostawiają blizny 47.
Początek aft dużych typowo przypada po okresie dojrzewania i mogą one utrzymywać się przez całe życie, chociaż po osiągnięciu późnej dorosłości epizody stają się znacznie rzadsze 48.
Afty opryszczkowate (herpetiformne)
Afty opryszczkowate (herpetiformne) stanowią najmniej liczną grupę, obejmującą około 5-10% wszystkich przypadków aft 4950. Charakteryzują się występowaniem licznych (od 10 do 100), drobnych (2-3 mm) owrzodzeń, które mogą się zlewać tworząc większe zmiany 51.
Afty opryszczkowate typowo pojawiają się po raz pierwszy w drugiej dekadzie życia; w większości przypadków początek przypada przed 30. rokiem życia. Częstotliwość i nasilenie epizodów mogą wzrastać w trzeciej i czwartej dekadzie życia, a następnie zmniejszać się wraz z wiekiem 52.
Nadzór epidemiologiczny i znaczenie kliniczne
Trudności diagnostyczne
Diagnoza aft opiera się głównie na obrazie klinicznym i wywiadzie medycznym 53. Afty należy różnicować z opryszczką wargową (herpes labialis), która w przeciwieństwie do aft jest zakaźna i wywoływana przez wirusa opryszczki pospolitej (HSV-1) 5455.
Jeśli zmiany utrzymują się dłużej niż 14 dni, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań diagnostycznych w celu wykluczenia chorób ogólnoustrojowych 5657. W przypadku uporczywych aft lekarze mogą zalecić badania krwi, posiewy ze zmian lub biopsję 58.
Afty jako marker chorób systemowych
Nawracające afty mogą być objawem różnych chorób ogólnoustrojowych, co ma istotne znaczenie dla nadzoru epidemiologicznego. Afty mogą występować w przebiegu następujących schorzeń 5960:
- Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) – afty występują u około 10% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego 61
- Celiakia 62
- Zespół Behçeta 63
- Cykliczna neutropenia 64
- Zespół MAGIC 65
- Zespół PFAPA 66
- Zakażenie HIV/AIDS 67
Duże badanie kohortowe wykazało, że pacjenci z nawracającymi aftami mają zwiększone ryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba Behçeta, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) 68.
Czynniki ryzyka i modyfikatory
Na występowanie aft wpływają różne czynniki środowiskowe i fizjologiczne, które należy uwzględnić w nadzorze epidemiologicznym 69:
- Stres – zdarzenia stresowe istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia epizodów nawracających aft, prawie trzykrotnie zwiększając szanse ich pojawienia się 70
- Niedobory żywieniowe – szczególnie witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza i cynku 7172
- Alergie pokarmowe – szczególnie na pomidory i niektóre orzechy 73
- Urazy mechaniczne – np. ugryzienie policzka 74
- Substancje chemiczne – np. laurylosiarczan sodu obecny w niektórych pastach do zębów 7576
- Zmiany w mikrobiocie jamy ustnej 77
- Czynniki socjoekonomiczne – w populacjach borykających się z trudnościami socjoekonomicznymi (bieda, brak bezpieczeństwa żywnościowego, ciężkie warunki pracy) częstość występowania nawracających aft może być znacząco wyższa 78
Znaczenie nadzoru epidemiologicznego
Nadzór epidemiologiczny nad aftami jest istotny z kilku powodów:
- Wysoka częstość występowania – afty są najczęstszą chorobą błony śluzowej jamy ustnej, dotykającą znaczną część populacji 79
- Marker chorób systemowych – afty mogą być wczesnym objawem poważnych chorób ogólnoustrojowych 80
- Wpływ na jakość życia – pomimo że afty są zwykle łagodne i samoograniczające się, powodują znaczny dyskomfort i ból, co wpływa na jakość życia pacjentów 81
- Zróżnicowanie populacyjne – częstość występowania aft różni się znacząco w zależności od regionu geograficznego, wieku, płci i statusu socjoekonomicznego, co wymaga dostosowania strategii profilaktycznych i terapeutycznych 8283
Szczególną uwagę w nadzorze epidemiologicznym należy zwrócić na grupy wysokiego ryzyka, takie jak młodzież, kobiety, osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym oraz pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi lub zaburzeniami przewodu pokarmowego 84.
Implikacje dla zdrowia publicznego
Wysoka częstość występowania aft w populacji ogólnej, a szczególnie w określonych grupach ryzyka, ma istotne implikacje dla zdrowia publicznego 85. Raport Głównego Chirurga Stanów Zjednoczonych szacuje, że nawracające afty dotykają do 25% populacji ogólnej, przy czym liczby te mogą być wyższe w wybranych grupach, takich jak studenci kierunków medycznych 86.
Szczególne znaczenie ma fakt, że afty często dotykają młodsze osoby, w tym dzieci i młodzież. Około 30% dzieci dotkniętych aftami doświadcza nawrotów przez wiele lat po pierwszym epizodzie 8788.
Z punktu widzenia zdrowia publicznego istotna jest edukacja pacjentów na temat czynników ryzyka i metod zapobiegania aftom 89. Szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na możliwe powiązania między nawracającymi aftami a chorobami ogólnoustrojowymi, co może przyczynić się do wcześniejszego wykrywania tych schorzeń 90.
Lekarze dentyści pracujący w społecznościach o niższym statusie socjoekonomicznym powinni być szczególnie wyczuleni na zwiększoną częstość występowania aft i stosować wielokulturowe podejście w edukacji zdrowotnej, aby skutecznie adresować dynamiczne problemy zdrowotne w zróżnicowanych populacjach 91.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.