Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-izoleucyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-izoleucyny

L-izoleucyna jako jeden z aminokwasów rozgałęzionych (BCAA) stanowi istotny składnik preparatów do żywienia pozajelitowego. Stosowanie preparatów zawierających L-izoleucynę wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i monitorowania pacjentów, aby zapewnić bezpieczeństwo terapii.¹

Ostrzeżenia ogólne podczas stosowania preparatów z L-izoleucyną

Preparaty zawierające L-izoleucynę nie są przeznaczone do stosowania w określonych stanach klinicznych, w tym:

• Nie należy ich stosować w leczeniu zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej
• Nie są wskazane u pacjentów z hiperkaliemią
• Nie powinny być stosowane w leczeniu hipomagnezemii
• Nie są przeznaczone do leczenia hipokalcemii

²

Reakcje nadwrażliwości

Podczas podawania roztworów zawierających L-izoleucynę i inne aminokwasy jako składniki żywienia pozajelitowego, raportowano występowanie reakcji anafilaktycznych, rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości na infuzję. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi zostać natychmiast przerwana.³

Ryzyko tworzenia osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-izoleucynę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, co w niektórych przypadkach kończyło się zgonem. Szczególnie niebezpieczne jest dodawanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów, co zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady mogą tworzyć się nawet jeśli w roztworze nie ma soli fosforanowych. Raportowano również obecność precypitatów w miejscach odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzewano tworzenie się osadów in vivo.⁴

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Konieczne jest regularne kontrolowanie nie tylko roztworu, ale również zestawu do infuzji i cewnika pod kątem obecności osadów.⁵

Ryzyko zakażeń i sepsy

Stosowanie cewników dożylnych do podawania preparatów zawierających L-izoleucynę wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakażeń i sepsy. Czynnikami predysponującymi do powikłań infekcyjnych mogą być:

• Nieodpowiednie postępowanie z cewnikami
• Podanie zakażonych roztworów
• Stosowanie immunosupresji
• Hiperglikemia
• Niedożywienie
• Stan choroby podstawowej

⁶

Konieczne jest uważne monitorowanie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych w celu wczesnego wykrycia:

• Dreszczy i gorączki
• Leukocytozy
• Komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego
• Hiperglikemii

⁷

Liczba powikłań septycznych może zostać zmniejszona poprzez rygorystyczne przestrzeganie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także podczas przygotowywania płynów do żywienia.⁸

Zespół ponownego odżywienia

Podawanie preparatów zawierających L-izoleucynę pacjentom ciężko niedożywionym może wywołać zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek wskutek przewagi przemian anabolicznych. Może również wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.⁹

Aby zapobiec tym powikłaniom, konieczne jest:

• Uważne monitorowanie stanu pacjenta
• Powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych
• Unikanie przekarmiania

¹⁰

Podrażnienie żył i zaburzenia osmolarności

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-izoleucynę do żyły obwodowej może prowadzić do podrażnienia żyły. Należy zachować ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.¹¹

Podczas podawania preparatów do żyły obwodowej należy pamiętać, że graniczna wartość osmolarności wynosi około 800 mOsm/l, jednak może się ona różnić w zależności od wieku, stanu ogólnego pacjenta oraz stanu żył obwodowych. Infuzja do żyły obwodowej z szybkością większą niż zalecana może powodować zakrzepowe zapalenie żyły.¹²

W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania do żyły obwodowej, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.¹³

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzeń elektrolitowych

Dożylne podawanie preparatów z L-izoleucyną, w zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, może powodować:

• Przeciążenie płynami prowadzące do nadmiernego nawodnienia/hiperwolemii i stanów zastoju, w tym zastoju w krążeniu płucnym i obrzęków
• Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

¹⁴

Szczególne populacje pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z hipermagnezemią lub ryzykiem jej wystąpienia

Roztwory zawierające L-izoleucynę, które zawierają również magnez, należy stosować z ostrożnością u pacjentów:

• Z hipermagnezemią lub stanami predysponującymi do jej wystąpienia, w tym ciężką niewydolnością nerek lub leczeniem magnezem (np. w stanie przedrzucawkowym)
• Z miastenią

¹⁵

Pacjenci z niewydolnością nerek

Preparaty zawierające L-izoleucynę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek, gdyż może to skutkować retencją sodu i/lub potasu.¹⁶

U pacjentów z niewydolnością nerek należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów.¹⁷

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów

Szczególnie istotne jest monitorowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów.¹⁸

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Roztwory aminokwasów zawierające L-izoleucynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. Jest to spowodowane ryzykiem wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią.¹⁹

Należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby u tych pacjentów, monitorując możliwe objawy hiperamonemii.²⁰

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-izoleucynę mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak:

• Cholestaza
• Stłuszczenie wątroby
• Zwłóknienie i marskość wątroby (mogące prowadzić do niewydolności wątroby)
• Zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego

²¹

Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby. Konsultacja ma na celu zidentyfikowanie możliwych przyczyn, czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.²²

Ryzyko hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające L-izoleucynę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.²³

W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.²⁴

Ryzyko azotemii

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-izoleucynę, zgłaszano występowanie azotemii. Może ona wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.²⁵

Pacjenci z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca

Produkty zawierające L-izoleucynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. Należy uważnie monitorować status płynów.²⁶

Pacjenci z hiperkalcemią lub ryzykiem jej wystąpienia

Roztwory zawierające wapń i L-izoleucynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• Hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do jej wystąpienia
• Wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie

²⁷

Interakcje z krwią antykoagulowaną/konserwowaną cytrynianem

Ze względu na ryzyko wykrzepiania spowodowanego wapniem, preparatów zawierających L-izoleucynę nie wolno podawać przez te same dreny do infuzji co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁸

Nie należy podawać preparatów z L-izoleucyną przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁹

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji co roztwory dożylne zawierające wapń i L-izoleucynę (np. poprzez łącznik typu Y).³⁰

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń i L-izoleucynę.³¹

Wpływ na wydalanie pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-izoleucyny, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.³²

Monitorowanie podczas stosowania preparatów z L-izoleucyną

Podczas stosowania preparatów zawierających L-izoleucynę należy kontrolować:

• Równowagę wodno-elektrolitową
• Osmolarność surowicy
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby i nerek
• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Bilans płynów
• Stężenie białek w surowicy
• Stężenie kreatyniny

^{33 34}

Szczególne grupy pacjentów

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować preparatów zawierających L-izoleucynę u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów tych preparatów nie spełnia wymagań stawianych produktom dla tej grupy pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.³⁵

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków. Jest to spowodowane wytwarzaniem się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Dlatego podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty zawierające L-izoleucynę należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.³⁶

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę preparatów zawierających L-izoleucynę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania:

• Obniżonej czynności wątroby
• Obniżonej czynności nerek
• Obniżonej czynności serca
• Chorób współistniejących
• Równoczesnej farmakoterapii

³⁷

Zalecenia dodatkowe dotyczące stosowania L-izoleucyny

Należy pamiętać, że roztwory zawierające L-izoleucynę stanowią tylko jeden ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla zapewnienia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zagwarantowana równoczesna podaż:

• Składników energetycznych (z uwzględnieniem odpowiedniej podaży niezbędnych kwasów tłuszczowych)
• Elektrolitów
• Witamin
• Pierwiastków śladowych

³⁸

Elektrolity i węglowodany powinny być stosowane w zbilansowanych dawkach i podawane w infuzji, zależnie od potrzeb, przez trójnik lub zmieszane w worku typu „All-in-One” (wszystko w jednym).³⁹

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.⁴⁰

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych, nadmiernej ich ilości lub niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.⁴¹

Z uwagi na szczególny skład preparatów zawierających L-izoleucynę, ich zastosowanie we wskazaniach innych niż zalecane może spowodować zaburzenia równowagi aminokwasów i ciężkie zaburzenia metaboliczne.⁴²