Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Dobutamina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania dobutaminy

Dobutamina jest substancją o silnym działaniu inotropowym dodatnim, która wymaga szczególnej ostrożności w stosowaniu oraz przestrzegania określonych środków ostrożności. Ze względu na jej właściwości farmakologiczne, należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom.¹

Przeciwwskazania u pacjentów z astmą

Nie należy stosować dobutaminy w leczeniu pacjentów z astmą oskrzelową, u których występuje nadwrażliwość na siarczyny. Produkty zawierające dobutaminę, takie jak Dobutamin hameln, zawierają pirosiarczyn sodu (E223), który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Leczenie dobutaminą może wiązać się z różnymi efektami hemodynamicznymi, które wymagają monitorowania. Podczas stosowania dobutaminy może wystąpić miejscowe zwiększenie lub zmniejszenie przepływu wieńcowego, co zmienia zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U pacjentów z ciężką postacią choroby wieńcowej jej obraz kliniczny może ulec zaostrzeniu, zwłaszcza jeśli podczas leczenia dobutaminą występuje przyspieszenie czynności serca i (lub) zwiększenie ciśnienia tętniczego.³ Dlatego, tak jak w przypadku wszystkich leków o dodatnim działaniu inotropowym, dla każdego pacjenta z niedokrwieniem mięśnia sercowego należy starannie rozważyć wskazania do zastosowania dobutaminy.⁴

Szczególna ostrożność jest konieczna podczas stosowania dobutaminy u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, gdyż każde znaczące przyspieszenie rytmu serca lub nadmierne zwiększenie ciśnienia tętniczego może nasilić niedokrwienie mięśnia sercowego i wywołać ból dławicowy oraz uniesienie odcinka ST.⁵

Zaburzenia rytmu serca

W razie nadmiernego przyspieszenia czynności serca, zwiększenia ciśnienia skurczowego lub wystąpienia zaburzeń rytmu serca, należy zmniejszyć dawkę dobutaminy lub czasowo przerwać jej podawanie.⁶

Dobutamina może wywołać lub nasilić dodatkowe skurcze komorowe, rzadko powodując częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. Ponieważ dobutamina ułatwia przewodzenie przedsionkowo-komorowe, u pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków może rozwinąć się szybka odpowiedź komorowa.^{7 8}

Stosowanie w niewydolności serca

Leki o działaniu inotropowym należy stosować ostrożnie w leczeniu ostrej niewydolności serca (ang. Acute Heart Failure – AHF) ze względu na ryzyko arytmii i niepewność co do długotrwałego wpływu na dysfunkcję mięśnia sercowego.⁹

Produkty lecznicze o działaniu inotropowym, w tym dobutamina, nie poprawiają parametrów hemodynamicznych u większości pacjentów z mechaniczną niedrożnością upośledzającą napełnianie komór, odpływ z komór lub obu z nich. U pacjentów ze znacznie zmniejszoną podatnością komorową odpowiedź inotropowa może być nieadekwatna. Dotyczy to tamponady serca, zwężenia zastawki aorty i idiopatycznego przerostowego podzastawkowego zwężenia aorty.¹⁰

Monitorowanie pacjenta

Podczas leczenia dobutaminą, tak jak w przypadku każdej podawanej pozajelitowo aminy katecholowej, należy ściśle kontrolować częstość i miarowość rytmu serca, ciśnienie tętnicze i szybkość infuzji. Na początku leczenia wskazane jest kontrolowanie zapisu EKG, aż do czasu osiągnięcia ustabilizowanej odpowiedzi na leczenie.¹¹

Należy również kontrolować stężenie potasu, ze względu na możliwość wystąpienia zmian stężenia w surowicy podczas stosowania dobutaminy.¹²

Hipowolemie i ciśnienie tętnicze

Przed podaniem dobutaminy należy w razie konieczności wyrównać hipowolemię, podając pełną krew lub osocze.¹³ W stanach hipowolemii, przed rozpoczęciem leczenia, należy uzupełnić objętość krwi krążącej.¹⁴

W związku z leczeniem dobutaminą sporadycznie opisywano przypadki gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie dawki lub przerwanie infuzji powoduje najczęściej szybki powrót ciśnienia do wartości początkowych. W rzadkich przypadkach może być jednak konieczna interwencja medyczna, a normalizacja ciśnienia może nie nastąpić bardzo szybko.¹⁵

Dobutaminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem w przebiegu wstrząsu kardiogennego (średnie ciśnienie tętnicze poniżej 70 mmHg).¹⁶

Jeśli podczas stosowania dobutaminy ciśnienie tętnicze pozostaje niskie lub nadal zmniejsza się mimo prawidłowego ciśnienia napełniania komór i pojemności minutowej serca, można rozważyć jednoczesne zastosowanie leków zwężających naczynia obwodowe, takich jak dopamina lub noradrenalina.¹⁷

Różnice w podawaniu z beta-adrenolitykami

Sporadycznie obserwowano nieznaczny skurcz naczyń obwodowych, głównie u pacjentów, którzy przed otrzymaniem dobutaminy leczeni byli beta-adrenolitykiem. Działanie inotropowe dobutaminy powstaje z pobudzenia receptorów beta-1 w sercu i jest znoszone przez beta-adrenolityki. Wykazano, że dobutamina przeciwdziała kardiodepresyjnemu działaniu leków beta-adrenolitycznych, ale blokada adrenergiczna receptorów beta-1 i beta-2 może prowadzić do tachykardii i rozszerzenia naczyń.¹⁸

Tachyfilaksja

Jeśli dobutamina jest podawana w sposób ciągły przez ponad 72 godziny, może wystąpić zjawisko tolerancji (tachyfilaksja), wymagające zwiększenia dawki.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dobutaminę podawano dzieciom ze zmniejszeniem rzutu serca w stanach hipoperfuzji na skutek niewyrównanej niewydolności serca po zabiegach kardiochirurgicznych, w przebiegu kardiomiopatii, we wstrząsie kardiogennym lub septycznym. Niektóre działania hemodynamiczne chlorowodorku dobutaminy u dzieci i u dorosłych mogą różnić się ilościowo i jakościowo:²⁰

• Przyspieszenie tętna i zwiększenie ciśnienia tętniczego występuje częściej i jest bardziej nasilone u dzieci²¹
• Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej może nie zmniejszyć się, jak to ma miejsce u dorosłych, ale może nawet zwiększyć się, zwłaszcza u niemowląt poniżej 1. roku życia²²
• Istnieją doniesienia o mniejszej wrażliwości układu sercowo-naczyniowego noworodków na dobutaminę²³
• Działanie hipotensyjne obserwuje się częściej u dorosłych niż u małych dzieci²⁴

Z tego względu stosowanie dobutaminy u dzieci należy uważnie monitorować, mając na uwadze powyższą charakterystykę farmakodynamiczną.²⁵

Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą

Ze względu na możliwe powikłania zagrażające życiu, dobutamina do echokardiografii obciążeniowej powinna być stosowana wyłącznie przez lekarza posiadającego wystarczające doświadczenie w stosowaniu dobutaminy w tym wskazaniu.²⁶

Przerwanie procedury echokardiografii

Echokardiografię obciążeniową z dobutaminą należy przerwać, jeśli wystąpi jeden z następujących diagnostycznych punktów końcowych:²⁷

• osiągnięcie przewidywanego maksymalnego tętna w stosunku do wieku [(220-wiek w latach) x 0,85]²⁸
• spadek ciśnienia skurczowego większy niż 20 mmHg²⁹
• wzrost ciśnienia krwi powyżej 220/120 mmHg³⁰
• objawy postępujące (dławica piersiowa, duszność, zawroty głowy, ataksja)³¹
• postępująca arytmia (np.: sprzężenia, salwy komorowe)³²
• postępujące zaburzenie przewodzenia³³
• rozwijające się od niedawna zaburzenie ruchliwości ścian w więcej niż 1 segmencie ściany (model 16-segmentowy)³⁴
• zwiększenie objętości endystolicznej³⁵
• rozwój nieprawidłowości repolaryzacji (z powodu niedokrwienia poziomego lub opadającego obniżenia odcinka ST o więcej niż 0,2 mV w odstępie 80 (60) ms od punktu J w porównaniu do punktu wyjściowego, postępujące lub jednofazowe uniesienie odcinka ST powyżej 0,1 mV u pacjentów bez przebytego zawału mięśnia sercowego)³⁶
• osiągnięcie maksymalnej dawki³⁷

Kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo)

Kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo) jest możliwym ciężkim powikłaniem stosowania dobutaminy podczas echokardiografii obciążeniowej. W echokardiografii obciążeniowej dobutaminę powinien podawać wyłącznie lekarz doświadczony w tej procedurze. Lekarz powinien zachować czujność podczas badania i okresu rekonwalescencji, a także przygotować się do odpowiedniej interwencji terapeutycznej podczas badania. Jeśli wystąpi kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo), należy natychmiast przerwać podawanie dobutaminy.³⁸

Należy natychmiast przerwać echokardiografię obciążeniową z dobutaminą w przypadku poważnych powikłań.³⁹

Ryzyko pęknięcia serca

Potencjalnym powikłaniem zawału mięśnia sercowego może być pęknięcie serca. Na ryzyko pęknięcia serca (przegrodowe i wolnej ściany) mają wpływ takie czynniki jak miejsce i czas zawału. Przypadki zgonu z powodu ostrego pęknięcia serca podczas wykonywania dobutaminowego testu wysiłkowego są bardzo rzadko opisywane. Przypadki takie wystąpiły podczas testu „pre-discharge” u hospitalizowanych pacjentów, którzy w przeciągu 4 do 12 dni przebyli zawał mięśnia sercowego. W przedstawionych przypadkach pęknięcia serca wolnej ściany echokardiogram pacjentów w stanie spoczynku wykazywał dyskinetyczną i cienką ścianę. Dlatego decyzja wykonania testu obciążającego z dobutaminą u pacjentów z ryzykiem pęknięcia serca powinna być bardzo dokładnie przemyślana.⁴⁰

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zawartość sodu w preparatach

Produkt leczniczy Dobutamin hameln 5 mg/ml (250 mg w 50 ml) zawiera 3,06 mg sodu na 1 ml roztworu. Fiolka 50 ml zawiera 153 mg sodu, co odpowiada 7,7% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴¹

Zakłócenia w badaniach laboratoryjnych

Dobutamina może zakłócać oznaczanie chloramfenikolu metodą HPLC.⁴²