Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Chlorek amonowy

Chlorek amonowy – ogólne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Chlorek amonowy jest składnikiem aktywnym występującym w produktach zawierających lenalidomid, takich jak Lenalidomide Grindeks. Ze względu na swoje właściwości farmakologiczne, preparaty zawierające tę substancję wymagają szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono kompleksowy przegląd ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktów leczniczych zawierających chlorek amonowy w postaci lenalidomidu.¹

Ryzyko teratogenności i Program zapobiegania ciąży

Lenalidomid z chlorkiem amonowym ma strukturę podobną do talidomidu, który jest znaną substancją teratogenną u ludzi, powodującą ciężkie, zagrażające życiu wady wrodzone. W badaniach na małpach wykazano, że lenalidomid wywołuje wady wrodzone podobne do tych obserwowanych po zastosowaniu talidomidu. Dlatego stosowanie lenalidomidu w trakcie ciąży może prowadzić do teratogennego działania u ludzi.²

Program zapobiegania ciąży

Wszystkie pacjentki muszą spełniać warunki Programu zapobiegania ciąży, chyba że istnieją wiarygodne dowody, że pacjentka nie może zajść w ciążę. Program ten obejmuje szereg wymogów, które muszą być spełnione przed rozpoczęciem, w trakcie i po zakończeniu leczenia.³

Kryteria określające kobiety, które nie mogą zajść w ciążę

Pacjentka jest uznawana za niemogącą zajść w ciążę, jeśli spełnia co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• Wiek ≥ 50 lat i naturalny brak menstruacji przez ≥1 rok (brak menstruacji spowodowany leczeniem przeciwnowotworowym lub w okresie karmienia piersią nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę)
• Przedwczesna niewydolność jajników potwierdzona przez specjalistę ginekologa
• Uprzednia obustronna resekcja jajników z jajowodami lub histerektomia
• Genotyp XY, zespół Turnera, agenezja macicy

⁴

Poradnictwo i warunki stosowania

Lenalidomid z chlorkiem amonowym jest przeciwwskazany u kobiet mogących zajść w ciążę, jeśli nie są spełnione wszystkie poniższe warunki:

• Pacjentka rozumie oczekiwane ryzyko teratogenności dla nienarodzonego dziecka
• Pacjentka rozumie konieczność stosowania skutecznej antykoncepcji bez przerwy przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres trwania leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia
• Nawet jeśli u kobiety w wieku rozrodczym wystąpi brak menstruacji, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji
• Pacjentka jest w stanie stosować się do wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji
• Pacjentka została poinformowana i zrozumiała potencjalne następstwa ciąży oraz konieczność natychmiastowej konsultacji w przypadku podejrzenia zajścia w ciążę
• Pacjentka rozumie konieczność rozpoczęcia leczenia zaraz po wydaniu lenalidomidu poprzedzonym uzyskaniem ujemnego wyniku testu ciążowego
• Pacjentka rozumie konieczność i zgadza się na wykonywanie testu ciążowego przynajmniej co 4 tygodnie, z wyjątkiem przypadków potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów
• Pacjentka potwierdza, że rozumie zagrożenia i konieczność podjęcia niezbędnych środków ostrożności związanych ze stosowaniem lenalidomidu

⁵

Wytyczne dla mężczyzn przyjmujących lenalidomid z chlorkiem amonowym

Dane farmakokinetyczne wykazały, że podczas leczenia lenalidomid jest obecny w ludzkim nasieniu w skrajnie małym stężeniu, a po 3 dniach od zakończenia podawania substancji zdrowemu mężczyźnie jest niewykrywalny. Jednak z uwagi na szczególne populacje z wydłużonym czasem wydalania (np. w przypadku niewydolności nerek), wszyscy mężczyźni przyjmujący lenalidomid muszą spełniać następujące warunki:

• Zrozumieć oczekiwane ryzyko teratogenności leku w przypadku pożycia seksualnego z kobietą w ciąży lub z kobietą mogącą zajść w ciążę
• Zrozumieć konieczność używania prezerwatyw w przypadku pożycia seksualnego z kobietą w ciąży lub z kobietą mogącą zajść w ciążę, niestosującą skutecznych środków antykoncepcyjnych (nawet jeżeli mężczyzna w przeszłości poddał się zabiegowi wazektomii) w czasie leczenia i przez co najmniej 7 dni od podania ostatniej dawki i (lub) zakończenia leczenia
• Zrozumieć, że jeżeli partnerka zajdzie w ciążę w czasie kiedy mężczyzna przyjmuje produkt Lenalidomide Grindeks lub w krótkim czasie po zaprzestaniu stosowania produktu Lenalidomide Grindeks, mężczyzna powinien jak najszybciej poinformować o tym fakcie swojego lekarza prowadzącego, oraz zaleca się, by partnerka została skierowana do lekarza specjalizującego się lub mającego doświadczenie w zakresie teratologii, w celu przeprowadzenia badań oraz uzyskania porady

⁶

Odpowiedzialność lekarza przepisującego

Lekarz przepisujący lenalidomid musi upewnić się, że w przypadku kobiet mogących zajść w ciążę:

• Pacjentka przestrzega zasad programu zapobiegania ciąży, w tym uzyskać potwierdzenie odpowiedniego poziomu zrozumienia
• Pacjentka wyraziła zgodę na powyższe warunki

⁷

Wymagania antykoncepcyjne

Kobiety mogące zajść w ciążę muszą stosować jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia lenalidomidem z chlorkiem amonowym, nawet w przypadku przerwy w stosowaniu produktu leczniczego. Wyjątek stanowią pacjentki, które zobowiązały się do bezwzględnej i ciągłej, potwierdzanej co miesiąc abstynencji seksualnej.⁸

Jeśli pacjentka nie stosowała skutecznej antykoncepcji, musi zostać skierowana do właściwie przeszkolonego pracownika służby zdrowia w celu uzyskania porady dotyczącej zapobiegania ciąży, aby można było rozpocząć stosowanie antykoncepcji.⁹

Zalecane metody antykoncepcji

Odpowiednie metody zapobiegania ciąży, które mogą być stosowane podczas leczenia lenalidomidem z chlorkiem amonowym obejmują:

• Implant antykoncepcyjny
• Wewnątrzmaciczny system hormonalny (IUS) uwalniający lewonorgestrel
• Octan medroksyprogesteronu w postaci depot
• Sterylizacja przez podwiązanie jajowodów
• Współżycie seksualne tylko z partnerem po wazektomii (skuteczność wazektomii musi zostać potwierdzona dwoma ujemnymi badaniami nasienia)
• Tabletki hamujące owulację, zawierające tylko progesteron (tzn. dezogestrel)

¹⁰

Przeciwwskazane metody antykoncepcji

Ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim przyjmujących lenalidomid w terapii skojarzonej (i w mniejszym stopniu u otrzymujących lenalidomid w monoterapii pacjentów ze szpiczakiem mnogim, zespołami mielodysplastycznymi i z chłoniakiem z komórek płaszcza), nie zaleca się stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.¹¹

Jeśli pacjentka stosuje obecnie złożone doustne środki antykoncepcyjne, powinna przejść na jedną ze skutecznych metod wymienionych powyżej. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się przez 4-6 tygodni po zakończeniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.¹²

Jednoczesne stosowanie deksametazonu może zmniejszać skuteczność steroidowych środków antykoncepcyjnych.¹³

Uwagi dotyczące stosowania wkładek antykoncepcyjnych

Stosowanie implantów i systemów wewnątrzmacicznych uwalniających lewonorgestrel wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia w trakcie ich umieszczania oraz z nieregularnym krwawieniem z pochwy. Należy rozważyć profilaktyczne zastosowanie antybiotyków, zwłaszcza u pacjentek z neutropenią.¹⁴

Zwykle nie zaleca się stosowania wewnątrzmacznych wkładek uwalniających miedź ze względu na możliwe ryzyko zakażenia w trakcie ich umieszczania i nadmierną utratę krwi menstruacyjnej, co może pogorszyć stan pacjentek z neutropenią lub trombocytopenią.¹⁵

Testy ciążowe

U kobiet mogących zajść w ciążę konieczne jest wykonanie pod nadzorem lekarza testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mIU/ml, zgodnie z miejscową praktyką. Wymóg ten obejmuje również kobiety mogące zajść w ciążę, które zachowują bezwzględną i ciągłą abstynencję seksualną.¹⁶

Harmonogram wykonywania testów ciążowych

Przed rozpoczęciem leczenia:

Konieczne jest przeprowadzenie testu ciążowego pod nadzorem lekarza w trakcie wizyty, podczas której przepisywany jest lenalidomid, lub na 3 dni przed wizytą u lekarza przepisującego lek, jeśli pacjentka stosowała skuteczną antykoncepcję przez co najmniej 4 tygodnie. Test musi potwierdzić, że w chwili rozpoczynania leczenia lenalidomidem pacjentka nie jest w ciąży.¹⁷

Obserwacja i zakończenie leczenia:

Test ciążowy wykonywany pod nadzorem lekarza należy powtarzać przynajmniej co 4 tygodnie, w tym co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Wyjątek stanowią przypadki potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów. Testy ciążowe powinny być wykonywane w dniu wizyty, podczas której przepisano lek, lub 3 dni przed wizytą u lekarza przepisującego lek.¹⁸

Najlepiej, jeśli test ciążowy, wypisanie recepty i wydanie leku z apteki odbywa się w tym samym dniu. Lenalidomid powinien zostać wydany kobiecie mogącej zajść w ciążę w ciągu 7 dni od jego przepisania.¹⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Poniżej przedstawiono dodatkowe środki ostrożności związane ze stosowaniem preparatów zawierających chlorek amonowy w postaci lenalidomidu:

• Pacjentów należy poinformować, aby nigdy nie przekazywali tego produktu leczniczego innej osobie
• Po zakończeniu leczenia pacjenci powinni zwrócić wszelkie niewykorzystane kapsułki do apteki w celu bezpiecznego ich usunięcia
• Podczas leczenia lenalidomidem oraz przez co najmniej 7 dni po zakończeniu leczenia pacjent nie może oddawać krwi
• Osoby należące do fachowego personelu medycznego i opiekunowie powinni nosić rękawiczki jednorazowe podczas pracy z blistrem lub kapsułką
• Kobiety w ciąży lub podejrzewające, że mogą być w ciąży, nie powinny dotykać blistra ani kapsułki

²⁰

Materiały edukacyjne i ograniczenia dystrybucji

W celu ułatwienia pacjentom uniknięcia ekspozycji płodu na lenalidomid z chlorkiem amonowym, podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie produktu leczniczego do obrotu przekaże fachowemu personelowi medycznemu materiały edukacyjne, aby podkreślić ostrzeżenia dotyczące spodziewanej teratogenności lenalidomidu, dostarczyć porady na temat antykoncepcji przed rozpoczęciem leczenia oraz wskazówki na temat konieczności wykonywania testów ciążowych.²¹

Lekarz przepisujący lek musi poinformować pacjentów płci męskiej i żeńskiej o znanym zagrożeniu związanym z działaniem teratogennym i o ścisłych zasadach dotyczących zapobiegania ciąży określonych w Programie zapobiegania ciąży oraz przekazać odpowiednią ulotkę edukacyjną dla pacjenta, kartę pacjenta i/lub równoważne narzędzie, zgodne z wdrożonym krajowym systemem kart pacjentów.²²

Krajowy system kontrolowanej dystrybucji

Krajowy system kontrolowanej dystrybucji został wprowadzony w porozumieniu z odpowiednimi władzami krajowymi. System ten obejmuje stosowanie kart pacjenta i/lub równoważnego narzędzia do kontrolowania przepisywania i (lub) wydawania leku oraz zbierania szczegółowych danych związanych ze wskazaniem, mający na celu dokładne monitorowanie zastosowania produktu leczniczego niezgodnie ze wskazaniami na terenie danego kraju.²³

W idealnej sytuacji wystawienie recepty i wydanie produktu leczniczego powinno mieć miejsce w tym samym dniu. Wydanie produktu leczniczego kobietom mogącym zajść w ciążę powinno nastąpić w ciągu 7 dni od wystawienia recepty, po uzyskaniu ujemnego wyniku testu ciążowego wykonanego pod nadzorem medycznym.²⁴

Ograniczenia przepisywania

Kobietom mogącym zajść w ciążę można przepisać produkt leczniczy maksymalnie na 4 tygodnie leczenia, zgodnie ze schematami dawkowania stosowanymi w zarejestrowanych wskazaniach, natomiast wszystkim pozostałym pacjentom maksymalnie na 12 tygodni leczenia.²⁵