Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Alanina

Wprowadzenie

Alanina jest aminokwasem endogennym, który odgrywa istotną rolę w metabolizmie białek i glukozy w organizmie ludzkim. Jest szeroko wykorzystywana w preparatach do żywienia pozajelitowego, zarówno w połączeniu z innymi aminokwasami, jak i w emulsjach zawierających dodatkowo tłuszcze i glukozę. Pomimo powszechnego zastosowania, stosowanie alaniny i preparatów ją zawierających wymaga znajomości szeregu ostrzeżeń i zachowania środków ostrożności, które są kluczowe dla bezpieczeństwa pacjentów poddawanych terapii żywieniowej.¹

Zaburzenia metaboliczne i ich monitorowanie

Pacjenci otrzymujący preparaty zawierające alaninę i inne aminokwasy powinni być dokładnie monitorowani pod kątem zaburzeń metabolicznych. Przed rozpoczęciem terapii należy wyrównać wszelkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ciężkie stany przewodnienia oraz zaburzenia metaboliczne. Dotyczy to szczególnie pacjentów z już istniejącymi problemami metabolicznymi.²

Regularne monitorowanie pacjentów powinno obejmować:

• stężenie elektrolitów w surowicy³
• równowagę wodną i kwasowo-zasadową³
• stężenie glukozy we krwi¹
• funkcje wątroby i nerek³
• stężenie białka w surowicy³
• morfologię krwi i parametry krzepnięcia (podczas długotrwałego stosowania)⁴

Szczególne środki ostrożności przy niewydolności narządów

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek stosowanie alaniny i innych aminokwasów wymaga szczególnej ostrożności. Dawkowanie powinno być dostosowane do stopnia niewydolności narządu oraz rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja).¹ W przypadku niewydolności nerek, szczególnie gdy współistnieje hiperkaliemia, istnieje ryzyko nasilenia kwasicy metabolicznej i hiperazotemii jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu.²

Niewydolność wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby dawkowanie alaniny i innych aminokwasów również powinno być dokładnie dostosowane do indywidualnych potrzeb i stopnia niewydolności narządu.¹ Istnieje ryzyko nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią, dlatego należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, zwłaszcza dotyczące parametrów czynności wątroby.⁵

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas podawania dużych objętości płynów infuzyjnych pacjentom z niewydolnością serca. U tych pacjentów konieczne jest dokładne monitorowanie bilansu płynów.¹

Niewydolność płuc

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie alaniny i innych aminokwasów u pacjentów z niewydolnością płuc. W razie wystąpienia objawów niewydolności oddechowej infuzję należy natychmiast przerwać.¹

Zespół ponownego odżywienia

U pacjentów ciężko niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego zawierającego alaninę może wywołać zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.⁶ Tym powikłaniom można zapobiec przez uważne monitorowanie pacjenta i wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych.⁶

Reakcje alergiczne i nadwrażliwość

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów lub oznak reakcji alergicznej (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszności) należy natychmiast przerwać infuzję.⁷ Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów uczulonych na kukurydzę lub produkty zawierające kukurydzę, ponieważ glukoza zawarta w preparatach może być wytwarzana ze skrobi kukurydzianej.⁶

Hiperglikemia

Podczas podawania produktów zawierających alaninę i glukozę może wystąpić hiperglikemia. W takim przypadku należy dostosować szybkość infuzji lub podać insulinę.⁶ Należy monitorować stężenie glukozy we krwi, szczególnie u pacjentów z cukrzycą.⁸

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, które mogą prowadzić do zatoru naczyń płucnych i niewydolności oddechowej. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko wytrącenia osadów fosforanu wapnia.⁵ Należy regularnie sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów, a w przypadku wystąpienia objawów niewydolności płucnej infuzję należy przerwać i przeprowadzić badanie lekarskie.⁵

Zakrzepowe zapalenie żył

Infuzja do żyły obwodowej może powodować podrażnienie śródbłonka żyły i zakrzepowe zapalenie żył, szczególnie w przypadku roztworów hipertonicznych. Miejsce wkłucia dożylnego powinno być codziennie kontrolowane w celu wykrycia miejscowych objawów zapalenia.⁹

Zakażenia i sepsa

Zakażenie i sepsa mogą wystąpić u pacjentów żywionych pozajelitowo, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub produktów leczniczych.² Dokładne monitorowanie objawów oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki, dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia.²

Występowanie powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.²

Hipertriglicerydemia i zespół przeciążenia tłuszczami

W przypadku stosowania produktów zawierających emulsje tłuszczowe wraz z alaniną i innymi aminokwasami, należy monitorować stężenie triglicerydów w surowicy. Stężenie triglicerydów podczas infuzji nie powinno przekraczać 3 mmol/l (lub 4,6 mmol/l, w zależności od produktu).^{10 8}

Jeśli stężenie triglicerydów przekracza zalecane wartości, należy zmniejszyć szybkość infuzji lub podawanie przerwać. Zbyt wysokie stężenia triglicerydów wiązały się z występowaniem ostrego zapalenia trzustki.⁸

Opisywano również zespół przeciążenia tłuszczami, którego przyczyną może być nieprawidłowe podawanie (np. przedawkowanie) lub zmniejszona zdolność eliminacji tłuszczów. Zespół ten charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta, gorączką, niedokrwistością, leukopenią, trombocytopenią, zaburzeniami krzepnięcia, hiperlipidemią, stłuszczeniem wątroby, pogorszeniem czynności wątroby i objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.⁶

Dodatkowe środki ostrożności

Interakcje z ceftriaksonem

Nie wolno mieszać lub podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, nawet przez różne linie do infuzji lub różne miejsca do infuzji, z powodu ryzyka wytrącania się soli wapniowych ceftriaksonu. Ceftriakson i roztwory zawierające wapń mogą być podawane kolejno jeden po drugim, jeśli stosuje się linie do infuzji w różnych miejscach lub jeśli linie do infuzji są wymieniane lub dokładnie przepłukiwane pomiędzy infuzjami za pomocą roztworu soli fizjologicznej.⁵

Jednoczesne podawanie krwi

Produktów zawierających alaninę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.⁸

Dodatki i zgodność

Większość preparatów zawierających alaninę to produkty o złożonym składzie, dlatego nie zaleca się mieszania ich z innymi roztworami lub emulsjami bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności i stabilności otrzymanej mieszaniny.⁸ Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.⁵

Warunki aseptyki

Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, a szczególnie roztworów do żywienia pozajelitowego, podczas infuzji konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.⁸

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci pediatryczni

Dane dotyczące stosowania alaniny i preparatów ją zawierających u dzieci są ograniczone. Przy podawaniu produktów z alaniną dzieciom w wieku powyżej 2 lat jest ważne, aby użyć worka o pojemności odpowiadającej dawce dobowej.⁵ Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych z zastosowaniem produktów o składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Na ogół stosuje się ten sam schemat dawkowania jak u pacjentów dorosłych. Niemniej jednak zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z niewydolnością serca lub nerek, co często związane jest z podeszłym wiekiem.⁸

Środki ostrożności dotyczące specyficznych stanów chorobowych

Stosowanie alaniny jako składnika preparatów do żywienia pozajelitowego wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z:^{2 6 8}

• cukrzycą lub nietolerancją glukozy
• kwasicą metaboliczną (nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy mleczanowej)
• zaburzeniami wchłaniania
• niedoczynnością tarczycy (z hipertriglicerydemią)
• obrzękiem płuc
• obniżonym dostarczaniem tlenu do komórek
• podwyższoną osmolarnością surowicy
• posocznicą lub zagrożeniem posocznicą
• tendencją do zatrzymywania elektrolitów
• zaburzeniami krzepnięcia i niedokrwistością

W każdym z tych przypadków niezbędne jest dokładne monitorowanie stanu pacjenta i odpowiednie dostosowanie dawki.