Specjalne ostrzeżenia
Zahron ASA

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Zahron ASA zawierający rozuwastatynę oraz kwas acetylosalicylowy (ASA) wymaga szczególnej uwagi zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia. Poniżej przedstawiono kluczowe zagadnienia związane z bezpieczeństwem stosowania tego produktu leczniczego.¹

Ostrzeżenia dotyczące rozuwastatyny

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawką 40 mg, stwierdzano występowanie proteinurii (głównie pochodzenia kanalikowego), wykrywanej testem paskowym. Proteinuria ma zwykle charakter sporadyczny lub przemijający. Nie stwierdzono, aby występowanie proteinurii poprzedzało wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek. Należy jednak zauważyć, że ilość zgłaszanych ciężkich zaburzeń czynności nerek jest większa dla dawki 40 mg.²

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych wszystkimi dawkami rozuwastatyny, szczególnie dawkami większymi niż 20 mg, stwierdzano wpływ na mięśnie szkieletowe objawiający się bólami mięśni, miopatią lub, w rzadkich przypadkach, rabdomiolizą. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu z inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznych i należy zachować ostrożność podczas skojarzonego stosowania tych leków.^{20 mg, stwierdzano wpływ na mięśnie szkieletowe, tj. bóle mięśni, miopatia lub, w rzadkich przypadkach, rabdomioliza. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia rabdomiolizy podczas stosowania ezetymibu jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznych i należy zachować ostrożność podczas skojarzonego stosowania tych leków.”>3}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Ważne jest, aby nie oznaczać aktywności kinazy kreatynowej (CK) po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia aktywności CK, ponieważ może to prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyniku badania. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność CK była znacznie zwiększona (>5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne. Nie należy rozpoczynać leczenia w przypadku uzyskania w powtórzonym badaniu wyjściowej wartości CK > 5 x GGN.^{5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne. Nie należy rozpoczynać leczenia w przypadku uzyskania w powtórzonym badaniu wyjściowej wartości CK > 5 x GGN.”>4}

Przed rozpoczęciem leczenia – czynniki ryzyka

Zahron ASA należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy spowodowanej przez rozuwastatynę. Do czynników tych zalicza się:⁵

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• dziedziczne choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny
• wystąpienie objawów uszkodzenia mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub leku z grupy fibratów
• nadużywanie alkoholu
• wiek powyżej 70 lat
• sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu
• jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów

U takich pacjentów należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z leczeniem, a w trakcie leczenia zaleca się obserwację pacjenta. Jeśli przed leczeniem stwierdza się znacznie zwiększoną aktywność CK (> 5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii. ^{5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii.”>6}

Monitorowanie w trakcie leczenia

Należy poinformować pacjenta, aby niezwłocznie powiadomił lekarza, jeśli wystąpią niewyjaśnione bóle mięśni, osłabienie siły mięśniowej lub skurcze mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej. Jeśli aktywność kinazy kreatynowej jest znacznie podwyższona (>5 x GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet wtedy, gdy aktywność CK ≤5 x GGN), należy przerwać leczenie.^{5 x GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet wtedy, gdy aktywność CK ≤5 x GGN), należy przerwać leczenie.”>7}

Po ustąpieniu objawów i powrocie aktywności CK do wartości prawidłowych można rozważyć ponowne zastosowanie rozuwastatyny lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy jednoczesnej uważnej obserwacji pacjenta. Jeśli u pacjenta nie występują objawy kliniczne, nie jest konieczna rutynowa kontrola aktywności CK.⁸

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki martwiczego zapalenia mięśni o podłożu immunologicznym (IMNM) w trakcie leczenia lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. Pod względem klinicznym IMNM charakteryzuje się trwałym osłabieniem mięśni bliższych i podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy pomimo odstawienia leczenia statynami.⁹

Interakcje lekowe związane z rozuwastatyną

Dane pochodzące z badań klinicznych nie wskazują na zwiększony wpływ na mięśnie szkieletowe przy jednoczesnym stosowaniu rozuwastatyny z innymi lekami. Jednakże u pacjentów otrzymujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA wraz z:¹⁰

• pochodnymi kwasu fibrynowego, w tym gemfibrozylem
• cyklosporyną
• kwasem nikotynowym
• lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli
• inhibitorami proteazy
• antybiotykami makrolidowymi

stwierdzano zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii. Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Zahron ASA i gemfibrozylu.¹¹

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produkt leczniczy Zahron ASA nie może być podawany równocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy o działaniu ogólnoustrojowym ani w ciągu 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie kwasu fusydowego uznano za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas leczenia kwasem fusydowym.¹²

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących kwas fusydowy w skojarzeniu ze statynami. Pacjentom należy zalecić, aby natychmiast zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpią u nich jakiekolwiek objawy osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.¹³

Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego podawania produktu leczniczego Zahron ASA i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie dla każdego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarskim.¹⁴

Przeciwwskazania tymczasowe

Nie należy stosować produktu leczniczego Zahron ASA, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii, lub w sytuacji predysponującej do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, takiej jak:¹⁵

• sepsa
• niedociśnienie
• rozległy zabieg chirurgiczny
• uraz
• ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze i elektrolitowe
• niekontrolowane drgawki

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny występowały ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), mogące zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w czasie leczenia.¹⁶

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazują na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Zahron ASA i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Zahron ASA, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta.¹⁷

Wpływ na czynność wątroby

Produkt leczniczy Zahron ASA, tak jak inne produkty zawierające inhibitory reduktazy HMG-CoA, powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobą wątroby w wywiadzie.¹⁸

Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia rozuwastatyną i 3 miesiące po jego rozpoczęciu. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Zahron ASA, jeśli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy.¹⁹

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Zahron ASA należy zastosować leczenie choroby podstawowej.²⁰

Różnice etniczne

W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z osobami rasy kaukaskiej.²¹

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ogólnoustrojową ekspozycję na rozuwastatynę. Należy wziąć pod uwagę zarówno korzyści z obniżenia stężenia lipidów pod wpływem stosowania rozuwastatyny u pacjentów zakażonych HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia oraz zwiększania jej dawek u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z inhibitorami proteazy, chyba że dawka rozuwastatyny zostanie zmodyfikowana.²²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszane były pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała oraz gorączkę). Jeśli podejrzewa się, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.²³

Cukrzyca

Niektóre dowody wskazują, że statyny jako klasa leków powodują wzrost stężenia glukozy we krwi. U niektórych pacjentów, narażonych na wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości, stosowanie statyn może prowadzić do hiperglikemii, w przypadku której stosowne będzie rozpoczęcie formalnej terapii przeciwcukrzycowej. Jednakże ryzyko to jest równoważone przez zmniejszenie ryzyka naczyniowego wynikające ze stosowania statyn i dlatego nie powinno być przyczyną zaprzestania leczenia statynami.²⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30kg/m2, podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani w zakresie parametrów klinicznych, jak i biochemicznych zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{30kg/m2, podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani w zakresie parametrów klinicznych, jak i biochemicznych zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>25}

W badaniu JUPITER zgłoszona całkowita częstość występowania cukrzycy wynosiła 2,8% w grupie leczonej rozuwastatyną i 2,3% w grupie placebo, głównie u pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l.²⁶

Miastenia lub miastenia oczna

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już występującą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Zahron ASA. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.²⁷

Ostrzeżenia dotyczące kwasu acetylosalicylowego (ASA)

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych (pochodne kumaryny, heparyna) nie jest zalecane i z reguły należy go unikać. Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, wskazane jest częste monitorowanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), a pacjentów należy poinstruować, aby zwracali uwagę na objawy krwawienia, zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego.²⁸

Nadwrażliwość na leki przeciwbólowe

Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne lub inne substancje alergenne. Konieczne jest również uważne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów z:²⁹

• występującymi wcześniej alergiami (tj. alergie skórne, świąd, pokrzywka)
• astmą
• katarem siennym
• obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa)
• przewlekłą chorobą układu oddechowego

Choroba wrzodowa i krwawienia z przewodu pokarmowego

Pacjenci z chorobą wrzodową układu pokarmowego i/lub krwawieniami z przewodu pokarmowego w wywiadzie powinni unikać stosowania ASA, który może powodować podrażnienie błony śluzowej żołądka i krwawienie.³⁰

Niewydolność wątroby

Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ ASA jest metabolizowany głównie przez wątrobę.³¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub z zaburzeniami krążenia sercowo-naczyniowego (tj. choroba naczyniowa nerek, zastoinowa niewydolność serca, niedobór płynów, rozległe zabiegi chirurgiczne, posocznica lub poważne incydenty krwotoczne) kwas acetylosalicylowy może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek lub ostrej niewydolności nerek.³²

Wpływ na wydalanie kwasu moczowego

Kwas acetylosalicylowy, nawet w małych dawkach, zmniejsza wydalanie kwasu moczowego. Może to wywołać napady dny moczanowej u podatnych pacjentów. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tej substancji czynnej z lekami zwiększającymi wydalanie kwasu moczowego, takimi jak benzbromaron, probenecyd, sulfinpirazon.³³

Krwawienie miesiączkowe

ASA należy stosować ostrożnie w przypadkach bardzo nasilonego krwawienia miesiączkowego.³⁴

Zabiegi chirurgiczne

Najlepiej zaprzestać stosowania ASA przed zabiegiem chirurgicznym (w tym ekstrakcją zęba) ze względu na ryzyko wydłużenia czasu krwawienia lub nasilenia krwawienia. Długość przerwy w leczeniu należy ustalić indywidualnie dla każdego przypadku, ale zwykle wynosi ona tydzień.³⁵

Zespół Reya

W przypadku stosowania u dzieci możliwy jest związek między ASA a zespołem Reya. Zespół Reya jest bardzo rzadką chorobą, która obejmuje mózg i wątrobę i może doprowadzić do zgonu. Produkt leczniczy Zahron ASA nie powinien być podawany dzieciom ani młodzieży z chorobami przebiegającymi z gorączką, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest to wyraźnie wskazane przez lekarza i tylko wtedy, gdy inne środki są nieskuteczne.³⁶

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z ciężkim niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej kwas acetylosalicylowy może wywołać hemolizę lub niedokrwistość hemolityczną. Do czynników mogących zwiększać ryzyko hemolizy należą: duże dawki, gorączka lub ostre zakażenia.³⁷

Interakcja z alkoholem

Alkohol przyjmowany jednocześnie z ASA może zwiększać ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego. Należy poinformować pacjentów o ryzyku uszkodzenia przewodu pokarmowego i krwawienia podczas przyjmowania rozuwastatyny wraz z ASA jednocześnie z alkoholem, zwłaszcza gdy alkohol jest spożywany długotrwale lub w dużych ilościach.³⁸

Laktoza

Produkt leczniczy Zahron ASA zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi chorobami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.³⁹

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu Zahron ASA