Specjalne ostrzeżenia
Torvacard

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Torvacard

Stosowanie atorwastatyny, substancji czynnej zawartej w produkcie Torvacard, wiąże się z koniecznością przestrzegania szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz zalecanych działań prewencyjnych związanych z terapią tym lekiem.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz w regularnych odstępach czasu podczas terapii konieczne jest monitorowanie czynności wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby, powinni być poddani szczegółowej diagnostyce w tym kierunku. Osoby ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają stałego monitorowania parametrów wątrobowych aż do normalizacji wyników. Jeśli podwyższony poziom aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zredukowanie dawki lub całkowite odstawienie produktu Torvacard.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, którzy spożywają znaczne ilości alkoholu i/lub mają w wywiadzie choroby wątroby.³

Ryzyko udarów krwotocznych w kontekście badania SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) stwierdzono zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych u pacjentów przyjmujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Dotyczyło to szczególnie osób, które przed włączeniem do badania przebyły udar krwotoczny lub zawał lakunarny. U tych pacjentów stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach negatywnie wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

Powyższe objawy mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

Bardzo rzadko odnotowywano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie terapii statynami lub po jej zakończeniu. IMNM charakteryzuje się:

• utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami
• obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych⁶

Miastenia

Zaobserwowano przypadki, w których statyny indukowały miastenię de novo, nasilały już istniejącą miastenię lub powodowały miastenię oczną. Jeśli u pacjenta wystąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Torvacard. Odnotowano nawroty choroby po ponownym wprowadzeniu tej samej lub innej statyny.⁷

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek – zaburzenia filtracji nerkowej mogą prowadzić do zwiększonego stężenia leku w organizmie⁹
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą predysponować do wystąpienia działań niepożądanych ze strony mięśni¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – genetyczne predyspozycje zwiększają ryzyko miopatii¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazuje na osobniczą wrażliwość¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zaburzenia metabolizmu leku mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹⁴
• W sytuacjach, gdy stężenie leku w osoczu może być zwiększone – np. w przypadku interakcji z innymi lekami lub u pacjentów z określonymi wariantami genetycznymi¹⁵

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z rozpoczęciem leczenia oraz zapewnić odpowiednie monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5x GGN), nie należy rozpoczynać terapii. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>16}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym lub w przypadku występowania innych przyczyn mogących powodować wzrost jej aktywności, gdyż utrudnia to prawidłową interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5x GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji rezultatów. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>17}

Zalecenia podczas leczenia

Pacjentów należy pouczyć o konieczności natychmiastowego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia wyżej wymienionych objawów u pacjenta otrzymującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK i zastosować następujące zasady postępowania:

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5x GGN), należy przerwać stosowanie leku ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>19}
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤5x GGN, należy rozważyć przerwanie terapii²⁰
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne wprowadzenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłym monitorowaniu klinicznym²¹
• Terapię atorwastatyną należy bezwzględnie przerwać, jeśli wystąpi znaczące podwyższenie aktywności CK (>10x GGN) lub gdy zostanie zdiagnozowana bądź podejrzewana rabdomioliza ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>22}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko rabdomiolizy

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:²³

• Silne inhibitory CYP3A4, takie jak:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²⁴
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), np.:
  • boceprewir, telaprewir
  • elbaswir z grazoprewirem
  • ledypaswir z sofosbuwirem²⁵
• Erytromycyna
• Niacyna
• Ezetymib²⁶

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków nie wchodzących w interakcje. Jeśli jednoczesne podawanie wymienionych preparatów z atorwastatyną jest konieczne, należy starannie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka związanego z leczeniem. W przypadku stosowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się użycie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. Jeśli pacjent przyjmuje silne inhibitory CYP3A4, wskazane jest rozważenie niższej dawki początkowej atorwastatyny oraz wdrożenie odpowiedniej obserwacji klinicznej.²⁷

Kwas fusydowy i atorwastatyna

Atorwastatyny nie należy podawać jednocześnie z kwasem fusydowym stosowanym ogólnoustrojowo lub w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać terapię statynami na cały okres leczenia kwasem fusydowym. Istnieją udokumentowane przypadki rabdomiolizy (w tym zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących taką kombinację leków.²⁸

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości. Terapię statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁹

W wyjątkowych okolicznościach, gdy wymagane jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne podawanie produktu Torvacard i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe na podstawie oceny całkowitego dojrzewania i rozwoju, oceny stadiów rozwoju w skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i masy ciała.³¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami, zwłaszcza w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Charakterystyczne objawy mogą obejmować:

• duszność
• nieproduktywny kaszel
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)³²

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, terapię statynami należy przerwać.³³

Ryzyko wystąpienia cukrzycy

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą podwyższać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać terapii statynami.³⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>35}

Substancje pomocnicze

Produkt Torvacard zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶