Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Topiramat wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na szereg specyficznych zagrożeń oraz wymaganych środków ostrożności. Znajomość tych zagadnień jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii oraz minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Odstawienie leku i potencjalne nasilenie napadów

Nagłe odstawienie topiramatu może prowadzić do powikłań, dlatego wymaga właściwej obserwacji pacjenta. Ponadto należy pamiętać, że podczas stosowania topiramatu u niektórych pacjentów może dojść do zwiększenia częstości napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych typów napadów. Zjawisko to może wynikać z kilku czynników, takich jak: zastosowanie zbyt wysokiej dawki leku, zmniejszenie stężenia we krwi innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, naturalnej progresji choroby lub wystąpienia efektu paradoksalnego.²

Nawodnienie i ryzyko kamicy nerkowej

Prawidłowe nawodnienie jest szczególnie istotne podczas terapii topiramatem. Wystarczająca podaż płynów może zmniejszyć ryzyko kamicy nerkowej, a także ograniczyć ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem czy nadmiernym wysiłkiem fizycznym. Nawodnienie jest szczególnie ważne przed i w trakcie aktywności fizycznej oraz podczas przebywania w wysokiej temperaturze.³

Zmniejszone pocenie

Podczas stosowania topiramatu raportowano przypadki zmniejszonego pocenia się, co może prowadzić do nieprawidłowej termoregulacji. Zmniejszone pocenie połączone z podwyższoną temperaturą ciała stanowi szczególne zagrożenie u małych dzieci narażonych na przebywanie w wysokich temperaturach zewnętrznych.⁴

Zaburzenia nastroju i depresja

W trakcie leczenia topiramatem obserwowano zwiększoną częstość występowania zaburzeń nastroju i depresji. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała niewielkie, ale istotne zwiększenie ryzyka występowania myśli i zachowań samobójczych u pacjentów przyjmujących leki przeciwpadaczkowe, w tym topiramat.⁵

Badania kliniczne z podwójną ślepą próbą wykazały, że zdarzenia związane z samobójstwem (myśli samobójcze, próby samobójcze i dokonane samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem, co stanowi prawie trzykrotnie wyższą wartość niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%). Z tego powodu konieczna jest dokładna obserwacja pacjentów pod kątem pojawienia się myśli lub zachowań samobójczych oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia w razie ich wystąpienia. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi wszelkich myśli lub zachowań o charakterze samobójczym.⁶

Kamica nerkowa

Topiramat może zwiększać ryzyko tworzenia się kamieni nerkowych, szczególnie u pacjentów z predyspozycją do kamicy. Zwiększone ryzyko dotyczy zwłaszcza osób z:

• wcześniejszym występowaniem kamieni nerkowych w wywiadzie
• kamicą w wywiadzie rodzinnym
• hiperkalciurią (nadmiernym wydalaniem wapnia z moczem)

Należy jednak podkreślić, że żaden z tych czynników nie pozwala z całkowitą pewnością przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej podczas leczenia topiramatem. Ryzyko może być dodatkowo zwiększone u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych.⁷

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny ≤ 70 ml/min) topiramat należy stosować ze szczególną ostrożnością ze względu na obniżony klirens osoczowy i nerkowy leku. Podobnie, u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zaleca się ostrożność w stosowaniu topiramatu, gdyż może dojść do zmniejszenia klirensu leku. W obu przypadkach konieczne może być dostosowanie dawkowania.⁸

Zaburzenia okulistyczne

Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat opisywano przypadki zespołu składającego się z nagłej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Do objawów należą:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból gałki ocznej

W badaniach okulistycznych można stwierdzić krótkowzroczność, spłycenie przedniej komory oka, przekrwienie gałki ocznej oraz podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Rozszerzenie źrenicy może wystąpić lub nie. Zespół ten jest prawdopodobnie związany z wysiękiem nadrzęskowym powodującym przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, co prowadzi do wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania.⁹

Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z zamkniętym kątem, która rzadko występuje przed 40. rokiem życia, jaskra wtórna związana z topiramatem może wystąpić zarówno u dzieci, jak i dorosłych.¹⁰

Leczenie polega na najszybszym możliwym odstawieniu topiramatu (według oceny lekarza prowadzącego) oraz zastosowaniu odpowiednich środków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Takie postępowanie zazwyczaj prowadzi do normalizacji ciśnienia w gałce ocznej. Należy pamiętać, że nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od przyczyny, może prowadzić do poważnych powikłań, włącznie z całkowitą utratą wzroku.¹¹

U pacjentów z zaburzeniami wzroku w wywiadzie należy dokładnie rozważyć zasadność stosowania topiramatu.¹²

Zaburzenia pola widzenia

Podczas stosowania topiramatu zgłaszano zaburzenia pola widzenia, które nie były związane z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W badaniach klinicznych większość tych zaburzeń ustępowała po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia zaburzeń pola widzenia w trakcie terapii należy rozważyć zakończenie leczenia topiramatem.¹³

Kwasica metaboliczna

Leczenie topiramatem wiąże się z ryzykiem wystąpienia hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej z prawidłową luką anionową. Jest ona spowodowana zmniejszeniem stężenia dwuwęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy wartości referencyjnych, przy braku zasadowicy oddechowej. Mechanizm działania obejmuje hamowanie aktywności nerkowej anhydrazy węglanowej przez topiramat.¹⁴

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanu w surowicy zwykle występuje na początku leczenia, choć może pojawić się w dowolnym momencie terapii. Spadek jest zazwyczaj łagodny do umiarkowanego i wynosi średnio 4 mmol/l przy dawkach topiramatu 100 mg na dobę lub większych u dorosłych, oraz około 6 mg/kg masy ciała na dobę u dzieci. Rzadko stężenie wodorowęglanu w surowicy spada poniżej 10 mmol/l.¹⁵

Niektóre współistniejące stany chorobowe i procedury lecznicze mogą nasilać kwasicę metaboliczną wywołaną przez topiramat. Należą do nich:

• choroby nerek
• ciężkie zaburzenia oddechowe
• stan padaczkowy
• biegunka
• zabiegi chirurgiczne
• dieta ketogenna
• niektóre jednocześnie stosowane produkty lecznicze

Przewlekła kwasica metaboliczna wiąże się z istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi:

• zwiększa ryzyko powstawania kamieni nerkowych
• może prowadzić do osteopenii (zmniejszenia gęstości kości)
• u dzieci może spowolnić tempo wzrostu

Dotychczas nie przeprowadzono systematycznych badań dotyczących wpływu topiramatu na wzrost i następstwa dla układu kostnego zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.¹⁶

Podczas leczenia topiramatem zaleca się odpowiednie monitorowanie stężenia wodorowęglanu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z chorobami podstawowymi. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę metaboliczną (takich jak: głęboki oddech Kussmaul’a, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca) należy oznaczyć stężenie wodorowęglanu w osoczu. Jeśli wystąpi i utrzymuje się kwasica metaboliczna, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie topiramatu.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z predyspozycją do kwasicy metabolicznej lub u których prowadzi się leczenie mogące stanowić czynnik ryzyka wystąpienia kwasicy metabolicznej.¹⁸

Zaburzenia procesów poznawczych

Zaburzenia procesów poznawczych w padaczce mają złożone, wieloczynnikowe podłoże związane zarówno z etiologią samej padaczki, jak i z leczeniem przeciwpadaczkowym. Podczas stosowania topiramatu u dorosłych opisywano przypadki zaburzeń funkcji poznawczych, które wymagały redukcji dawki lub zaprzestania terapii. Dostępne dane dotyczące wpływu topiramatu na funkcje poznawcze u dzieci są ograniczone i wymagają dalszych badań.¹⁹

Utrata masy ciała i suplementy diety

U niektórych pacjentów podczas terapii topiramatem może wystąpić utrata masy ciała. Zaleca się monitorowanie masy ciała wszystkich pacjentów otrzymujących lek. Jeżeli podczas leczenia obserwuje się zmniejszenie masy ciała, należy rozważyć podawanie suplementów diety lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu.²⁰

Kobiety w wieku rozrodczym

Topiramat podawany kobietom w ciąży może wywierać szkodliwy wpływ na rozwój płodu, powodując niedobór masy ciała w stosunku do wieku ciążowego oraz małą urodzeniową masę ciała. Dane z rejestru ciąż z Ameryki Północnej (NAAED) wskazują na około 3-krotnie większą częstość występowania dużych wad wrodzonych (4,3%) podczas monoterapii topiramatem w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą leków przeciwpadaczkowych (1,4%). Ponadto, badania wykazały zwiększone ryzyko działania teratogennego związanego ze stosowaniem leków przeciwpadaczkowych w terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią.²¹

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiety w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy i zalecić stosowanie wysoce skutecznej metody antykoncepcyjnej. Pacjentkę należy dokładnie poinformować o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w czasie ciąży.²²

Nietolerancja laktozy

Produkt Topiramate Neuraxpharm zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.²³