Wpływ leku Tolutris na płodność, ciążę i laktację

Produkt leczniczy Tolutris, zawierający telmisartan, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi w kontekście planowania ciąży, ciąży oraz karmienia piersią. Ze względu na zawartość trzech substancji czynnych, każda z nich wpływa w różny sposób na bezpieczeństwo stosowania w tych okresach życia kobiety. Lekarze przepisujący ten złożony produkt leczniczy powinni dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z jego stosowaniem.¹

Stosowanie w ciąży

Tolutris jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży, a jego stosowanie nie jest zalecane również w pierwszym trymestrze. Stosowanie leku w ciąży jest możliwe wyłącznie w przypadkach, gdy nie ma innego, bezpieczniejszego leku, a choroba stanowi większe ryzyko dla matki i płodu niż potencjalne działania niepożądane produktu.²

Telmisartan w ciąży

Brak jest odpowiednich danych dotyczących stosowania telmisartanu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na proces rozmnażania.³ Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, należy pamiętać o następujących kwestiach:

• Dane epidemiologiczne dotyczące działania teratogennego w pierwszym trymestrze nie są ostateczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka.⁴
• U pacjentek planujących ciążę należy rozważyć zastosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa.⁵
• Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać.⁶

Narażenie na działanie antagonistów receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży może powodować:

• Działanie toksyczne dla płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki)
• Działanie toksyczne dla noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia)⁷

W przypadku ekspozycji płodu na antagonistów receptora angiotensyny II od drugiego trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały antagonistów receptora angiotensyny II, należy bardzo dokładnie obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego.⁸

Hydrochlorotiazyd w ciąży

Doświadczenia ze stosowaniem hydrochlorotiazydu podczas ciąży są ograniczone, szczególnie w pierwszym trymestrze. Dane z badań na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko.⁹

Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w drugim i trzecim trymestrze może prowadzić do:

• Zmniejszenia perfuzji płodowo-łożyskowej
• Zaburzeń u płodu i noworodka, takich jak: żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i trombocytopenia¹⁰

Istotne jest, aby nie stosować hydrochlorotiazydu w następujących przypadkach:

• Obrzęki ciążowe
• Nadciśnienie ciążowe
• Stan przedrzucawkowy

Powyższe przeciwwskazania wynikają z ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować również w samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży, z wyjątkiem rzadkich sytuacji, gdy niemożliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia.¹¹

Amlodypina w ciąży

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny podczas ciąży u ludzi nie zostało ustalone. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po zastosowaniu dużych dawek.¹²

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Tolutris w trakcie karmienia piersią. W okresie laktacji, szczególnie w przypadku karmienia noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie, zaleca się stosowanie innych leków o lepszym profilu bezpieczeństwa.¹³

Aktualnie brak jest odpowiednich danych dotyczących przenikania telmisartanu do mleka kobiet karmiących. Natomiast wiadomo, że:

• Małe ilości hydrochlorotiazydu przenikają do mleka kobiet karmiących piersią.¹⁴
• Duże dawki tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację.¹⁵
• Amlodypina przenika do mleka ludzkiego w znaczących ilościach – oszacowano, że odsetek dawki, jaki przyjmuje niemowlę od karmiącej go piersią matki, mieści się w przedziale międzykwartylowym od 3% do 7%, przy czym wartość maksymalna może wynosić 15%.¹⁶
• Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt pozostaje nieznany.¹⁷

Wpływ na płodność

W zakresie wpływu poszczególnych składników produktu Tolutris na płodność warto odnotować następujące fakty:

• W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu i hydrochlorotiazydu na płodność u kobiet i mężczyzn.¹⁸
• U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników.¹⁹
• Dane kliniczne dotyczące potencjalnego działania amlodypiny na płodność są niewystarczające, jednak w jednym badaniu na szczurach zaobserwowano wystąpienie działań niepożądanych związanych z płodnością u samców.²⁰

Podsumowanie zaleceń dla lekarzy

Lekarz przepisujący produkt leczniczy Tolutris kobiecie w wieku rozrodczym, planującej ciążę, ciężarnej lub karmiącej piersią, powinien przekazać następujące informacje:

1. Tolutris jest przeciwwskazany w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
2. Stosowanie Tolutrisu nie jest zalecane w pierwszym trymestrze ciąży.
3. W przypadku planowania ciąży należy rozważyć zmianę leczenia na lek o udowodnionym profilu bezpieczeństwa w ciąży.
4. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę podczas stosowania leku, należy natychmiast przerwać leczenie i zastosować alternatywną terapię.
5. W przypadku narażenia płodu na działanie leku w drugim i trzecim trymestrze ciąży, należy wykonać badanie USG nerek i czaszki płodu.
6. Noworodki narażone na działanie leku w okresie życia płodowego wymagają ścisłej obserwacji pod kątem niedociśnienia, zaburzeń czynności nerek i hiperkaliemii.
7. Nie zaleca się stosowania Tolutrisu podczas karmienia piersią.
8. Jeśli konieczne jest leczenie nadciśnienia u kobiety karmiącej piersią, należy wybrać lek o lepszym profilu bezpieczeństwa w okresie laktacji.
9. U pacjentów planujących potomstwo należy rozważyć potencjalny wpływ amlodypiny na płodność męską, choć dane kliniczne są w tym zakresie ograniczone.²¹

W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć stosowanie skutecznej metody antykoncepcji podczas terapii Tolutrisem, a przed planowaną ciążą omówić zmianę leczenia na bezpieczniejsze w ciąży.