Specjalne ostrzeżenia
Telmycar

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmycar (80 mg + 25 mg)

Podczas stosowania produktu Telmycar, zawierającego 80 mg telmisartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu, należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych oraz monitorować pacjentów pod kątem potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności.¹

Ciąża i ostrzeżenia reprodukcyjne

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, u pacjentek w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży terapię antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Telmycar jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Jest to uzasadnione faktem, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, a u pacjentów z wymienionymi schorzeniami należy spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Telmycar u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby. U takich pacjentów nawet nieznaczne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Warto podkreślić, że brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe i zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, przyjmujących leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁵

Stosowanie produktu Telmycar jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu (na skutek intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia sodu, biegunki lub wymiotów) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po podaniu pierwszej dawki. Przed zastosowaniem produktu Telmycar należy wyrównać te zaburzenia.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty. W takich przypadkach należy ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta, takie jak:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie tętnicze

Szczególnie istotne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ wiązało się z ostrym niedociśnieniem, hiperazotemią, oligurią oraz, rzadko, z ostrą niewydolnością nerek.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Telmycar u takich pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub z kardiomiopatią przerostową zawężającą.¹³

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Z tego powodu u takich pacjentów należy regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi; może być konieczna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Podczas leczenia tiazydami może również ujawnić się cukrzyca utajona.¹⁴

Stosowanie diuretyków może prowadzić do zwiększenia stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednakże przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Telmycar odnotowano niewielki wpływ lub brak wpływu na ich stężenie. U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.¹⁵

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna.¹⁶

Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenię (osłabienie)
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• oligurię (zmniejszone wydalanie moczu)
• tachykardię
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

¹⁷

Hipokaliemia

Mimo że podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszać hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z marskością wątroby
• pacjenci z nasiloną diurezą
• pacjenci przyjmujący doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów
• pacjenci leczeni jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

¹⁸

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu (składnika produktu Telmycar) na receptor angiotensyny II (AT₁), może wystąpić hiperkaliemia. Mimo że nie odnotowano klinicznie znaczących przypadków hiperkaliemii podczas stosowania produktu Telmycar, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmycar.¹⁹

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Brak dowodów wskazujących, że Telmycar zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków jest zazwyczaj niewielki i nie wymaga leczenia.²⁰

Hiperkalcemia i hipomagnezemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przemijającego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.²¹

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²²

Laktoza jednowodna i sód

Produkt Telmycar zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu. Warto zauważyć, że produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że praktycznie „nie zawiera sodu”.²³

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania zmniejszonej aktywności reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁴

Inne ostrzeżenia kardiologiczne

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi może spowodować zawał serca lub udar.²⁵

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, niezależnie od wywiadu alergicznego lub astmatycznego, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁶

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką, co skutkuje ograniczeniem pola widzenia, ostrą przemijającą krótkowzrocznością i ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oka

Objawy te zazwyczaj występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁷

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne wdrożenie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. Dotyczy to zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC), jak i raka kolczystokomórkowego (SCC). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁹

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczenie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

Podejrzane zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu raportowano bardzo rzadkie przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS, należy odstawić produkt Telmycar i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³¹