Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Sugammadex Ranbaxy

Stosowanie sugammadeksu, jako środka znoszącego blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w praktyce klinicznej. Zgodnie z typową praktyką anestezjologiczną, po zastosowaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się monitorowanie pacjentów w okresie pooperacyjnym pod kątem nieprzewidzianych zdarzeń, w tym nawrotu blokady.¹

Monitorowanie czynności oddechowej w czasie znoszenia bloku

U pacjentów po podaniu sugammadeksu konieczne jest utrzymanie wentylacji mechanicznej do momentu powrotu własnej, spontanicznej czynności oddechowej. Należy pamiętać, że nawet po całkowitym ustąpieniu blokady nerwowo-mięśniowej, inne leki stosowane w okresie około- i pooperacyjnym mogą upośledzać wydolność oddechową, co może wymagać przedłużonej wentylacji mechanicznej. W przypadku ponownego wystąpienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po ekstubacji, należy niezwłocznie zapewnić pacjentowi odpowiednią wentylację.²

Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium, u których zastosowano sugammadeks w dawce zależnej od stopnia blokady, zaobserwowano nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego z częstością 0,20%. Nawrót blokady identyfikowano na podstawie monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub objawów klinicznych. Zastosowanie niższych niż zalecane dawek sugammadeksu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu blokady po jej początkowym zniesieniu i nie jest rekomendowane.³

Wpływ na hemostazę

Sugammadex może oddziaływać na parametry krzepnięcia krwi. W badaniach z udziałem ochotników wykazano, że dawka 4 mg/kg mc. powodowała maksymalne średnie wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) o 17%, a dawka 16 mg/kg mc. – o 22%. Podobnie, stwierdzono wydłużenie czasu protrombinowego i międzynarodowego współczynnika znormalizowanego [PT (INR)] odpowiednio o 11% i 22%. Te zmiany miały charakter przejściowy, utrzymując się do 30 minut.⁴

Na podstawie dużej bazy danych klinicznych (N=3519) oraz wyników badania obejmującego 1184 pacjentów po operacyjnym leczeniu złamania biodra/endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc. (stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwzakrzepowymi) na częstość występowania około- i pooperacyjnych powikłań krwotocznych.⁵

W badaniach in vitro obserwowano interakcje farmakodynamiczne sugammadeksu (wydłużenie aPTT i PT) z antagonistami witaminy K, niefrakcjonowaną heparyną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem i dabigatranem. U pacjentów poddawanych rutynowej profilaktyce przeciwzakrzepowej w okresie pooperacyjnym, te interakcje nie mają istotnego znaczenia klinicznego. Jednakże, należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu sugammadeksu u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe z powodu wcześniejszej lub współistniejącej choroby.⁶

Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
• pacjenci z istniejącymi uprzednio koagulopatiami
• pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny z INR powyżej 3,5
• pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.

⁷

W przypadku medycznej konieczności zastosowania sugammadeksu u tych pacjentów, lekarz anestezjolog musi dokładnie rozważyć stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka powikłań krwotocznych, uwzględniając wywiad pacjenta dotyczący epizodów krwawień oraz rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego. Jeśli sugammadeks zostanie podany takim pacjentom, zaleca się ścisłe monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.⁸

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po zastosowaniu sugammadeksu w celu zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej, należy zachować odpowiednie odstępy czasowe przed ponownym podaniem leków zwiotczających. Zalecane czasy odczekania po rutynowym zniesieniu blokady (sugammadeks w dawce do 4 mg/kg mc.) przedstawiono w poniższej tabeli:

⁹

Należy zaznaczyć, że po ponownym podaniu rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc. w ciągu 30 minut po zastosowaniu sugammadeksu, czas do początku wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej może być wydłużony do około 4 minut, a czas jej trwania może być skrócony do około 15 minut.¹⁰

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, na podstawie modelu farmakokinetycznego zaleca się odczekanie 24 godzin przed ponownym podaniem rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. lub wekuronium w dawce 0,1 mg/kg mc. po rutynowym zniesieniu blokady przez sugammadeks. Jeżeli konieczny jest krótszy czas oczekiwania, dla wywołania nowej blokady nerwowo-mięśniowej należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc.¹¹

Po natychmiastowym zniesieniu blokady (sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.), w przypadku ponownego podania rokuronium lub wekuronium, proponuje się odczekanie 24 godzin. W bardzo rzadkich sytuacjach, gdy konieczne jest wcześniejsze zastosowanie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, zaleca się użycie niesteroidowego środka blokującego.¹²

Środki depolaryzujące blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą działać wolniej niż przewidywano, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może być wciąż wysycona przez wcześniej podany środek blokujący.¹³

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym także u chorych wymagających dializoterapii. W tej grupie pacjentów brak jest wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku.¹⁴

Płytkie znieczulenie

W badaniach klinicznych, gdy znoszono blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie znieczulenia, czasami obserwowano objawy płytkiego znieczulenia (poruszanie się, kaszel, grymasy twarzy oraz ssanie rurki do intubacji). W przypadku znoszenia blokady nerwowo-mięśniowej podczas trwającego znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹⁵

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach obserwowano występowanie znacznej bradykardii w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Sporadycznie bradykardia może prowadzić do zatrzymania krążenia. Należy ściśle monitorować pacjentów pod kątem zmian parametrów hemodynamicznych w trakcie i po zniesieniu blokady. W przypadku stwierdzenia istotnej klinicznie bradykardii, należy podać leki antycholinergiczne, takie jak atropina.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, dlatego nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania leku u chorych z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku współistnienia zaburzeń czynności wątroby z koagulopatią, należy zwrócić uwagę na wpływ produktu na hemostazę.¹⁷

Oddziały intensywnej opieki medycznej

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania sugammadeksu w oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium. Brak danych z tej populacji pacjentów ogranicza możliwość formułowania konkretnych zaleceń dotyczących stosowania leku w warunkach intensywnej terapii.¹⁸

Stosowanie do zniesienia bloku wywołanego przez inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez:

• niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, takie jak związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe
• steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium

Brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania sugammadeksu w przypadku znoszenia blokady wywołanej przez wyżej wymienione środki. Istnieją ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, ale jego zastosowanie w tym wskazaniu nie jest zalecane.¹⁹

Opóźnione znoszenie bloku

U pacjentów ze schorzeniami związanymi ze spowolnionym przepływem krwi, takimi jak choroby sercowo-naczyniowe, podeszły wiek lub stany obrzękowe (np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby), może wystąpić wydłużenie czasu potrzebnego do powrotu prawidłowego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zastosowaniu sugammadeksu.²⁰

Reakcje nadwrażliwości na produkt leczniczy

Lekarze powinni być przygotowani na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks, włącznie z reakcjami anafilaktycznymi, oraz powinni przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności. Wymaga to gotowości do natychmiastowego wdrożenia procedur resuscytacyjnych w przypadku wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych.²¹

Pacjenci na diecie z kontrolowaną zawartością sodu

Jeden ml roztworu Sugammadex Ranbaxy zawiera do 9,7 mg sodu. Dawkę 23 mg sodu uważa się za praktycznie „wolną od sodu”. U pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu należy wziąć to pod uwagę w przypadku podawania więcej niż 2,4 ml roztworu (co odpowiada około 23 mg sodu).²²