Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sugammadeksu

Sugammadex Kalceks (100 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga stosowania szeregu środków ostrożności oraz uwzględnienia szczególnych ostrzeżeń w celu zapewnienia pacjentom bezpieczeństwa terapii. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania produktu przez personel medyczny w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Monitorowanie pacjenta po operacji

Zgodnie z przyjętą praktyką anestezjologiczną, po zastosowaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i jej odwróceniu za pomocą sugammadeksu, konieczne jest monitorowanie pacjentów w kierunku nieprzewidzianych zdarzeń, szczególnie nawrotu blokady nerwowo-mięśniowej. Jest to szczególnie istotne w okresie pooperacyjnym.²

Monitorowanie czynności oddechowej

W okresie znoszenia bloku nerwowo-mięśniowego konieczne jest stosowanie wentylacji mechanicznej do czasu powrotu własnej, wydolnej czynności oddechowej pacjenta. Należy pamiętać, że nawet przy całkowitym ustąpieniu blokady nerwowo-mięśniowej, inne leki stosowane w okresie około- i pooperacyjnym mogą upośledzać czynność oddechową, co może wymagać dalszego stosowania wentylacji mechanicznej. W przypadku nawrotu blokady nerwowo-mięśniowej po ekstubacji należy niezwłocznie zapewnić odpowiednią wentylację.³

Ryzyko nawrotu blokady nerwowo-mięśniowej

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów leczonych rokuronium lub wekuronium, u których zastosowano sugammadeks w dawce dostosowanej do stopnia blokady nerwowo-mięśniowej, zaobserwowano nawrót blokady z częstością 0,20%. Ryzyko to oceniono na podstawie monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub dowodów klinicznych. Zastosowanie dawek mniejszych niż zalecane może znacząco zwiększać ryzyko nawrotu blokady po jej początkowym zniesieniu i nie jest zalecane.⁴

Wpływ na hemostazę

Sugammadeks może wywierać wpływ na parametry krzepnięcia. W badaniach z udziałem ochotników wykazano, że dawka 4 mg/kg masy ciała powodowała maksymalne średnie wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) o 17%, natomiast dawka 16 mg/kg masy ciała – o 22%. Podobnie, czas protrombinowy (PT) wyrażony jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) ulegał wydłużeniu odpowiednio o 11% i 22%. Jednakże to wydłużenie parametrów krzepnięcia było krótkotrwałe (≤ 30 minut).⁵

Na podstawie obszernej bazy danych klinicznych (n=3 519) oraz wyników badania obejmującego 1 184 pacjentów poddanych operacji złamania biodra lub endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg masy ciała (stosowanego samodzielnie lub w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi) na częstość występowania powikłań krwotocznych w okresie około- i pooperacyjnym.⁶

W badaniach in vitro wykazano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) sugammadeksu z antagonistami witaminy K, heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem i dabigatranem. U pacjentów poddawanych rutynowej pooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej interakcje te nie mają znaczenia klinicznego. Należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi z powodu wcześniej istniejącej lub współistniejącej choroby.⁷

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z dziedzicznym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
• Pacjenci z istniejącymi uprzednio koagulopatiami
• Pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny z INR powyżej 3,5
• Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg masy ciała

W przypadku medycznej konieczności zastosowania sugammadeksu u tych pacjentów, anestezjolog powinien rozważyć, czy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych, biorąc pod uwagę indywidualny wywiad pacjenta dotyczący krwawień oraz rodzaj planowanego zabiegu. Jeśli sugammadeks zostanie podany takim pacjentom, zaleca się ścisłe monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.⁸

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po zastosowaniu sugammadeksu konieczne jest przestrzeganie określonych czasów odczekania przed ponownym podaniem środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Należy zwrócić uwagę, że po ponownym podaniu rokuronium w dawce 1,2 mg/kg masy ciała w ciągu 30 minut po zastosowaniu sugammadeksu, początek wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej może być wydłużony do około 4 minut, a czas jej utrzymywania się może się skrócić do około 15 minut.⁹

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, przed ponownym podaniem rokuronium w dawce 0,6 mg/kg masy ciała lub wekuronium w dawce 0,1 mg/kg masy ciała po rutynowym zniesieniu blokady, zaleca się odczekać 24 godziny. Jeśli konieczny jest krótszy czas oczekiwania, do wywołania nowej blokady należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg/kg masy ciała.¹⁰

Jeżeli konieczne jest wywołanie blokady nerwowo-mięśniowej przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Środki depolaryzujące mogą działać wolniej niż typowo, ponieważ znaczna część receptorów nikotynowych może być nadal wysycona przez środek blokujący.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym u tych wymagających dializoterapii.¹²

Płytkie znieczulenie

W badaniach klinicznych, gdy znoszono blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie znieczulenia, czasami obserwowano oznaki płytkiego znieczulenia takie jak poruszanie, kaszel, grymasy twarzy i ssanie rurki do intubacji. W przypadku znoszenia blokady nerwowo-mięśniowej w czasie trwania znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹³

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach po podaniu sugammadeksu obserwowano wystąpienie znacznej bradykardii w ciągu kilku minut. Sporadycznie może ona prowadzić do zatrzymania krążenia. Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych pacjenta zarówno w czasie trwania blokady nerwowo-mięśniowej, jak i po jej zniesieniu. W przypadku stwierdzenia istotnej klinicznie bradykardii należy zastosować leki antycholinergiczne, takie jak atropina.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, dlatego nie prowadzono specjalnych badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku współwystępowania zaburzeń czynności wątroby i koagulopatii, należy uwzględnić informacje dotyczące wpływu sugammadeksu na hemostazę.¹⁵

Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Nie przeprowadzono badań oceniających stosowanie sugammadeksu na oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium.¹⁶

Stosowanie do zniesienia bloku wywołanego przez inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez:

• Niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe)
• Steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium

Dostępne są ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, jednak nie zaleca się stosowania sugammadeksu w takich przypadkach.¹⁷

Opóźnione znoszenie bloku nerwowo-mięśniowego

Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi, takie jak choroba sercowo-naczyniowa, podeszły wiek czy stany obrzękowe (np. związane z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby), mogą wydłużać czas potrzebny do powrotu prawidłowego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zastosowaniu sugammadeksu.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości

Personel medyczny powinien być przygotowany na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks, włącznie z reakcjami anafilaktycznymi, i powinien dysponować odpowiednimi środkami do natychmiastowego przeciwdziałania tym reakcjom.¹⁹

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Sugammadeks Kalceks zawiera do 9,7 mg sodu na ml roztworu, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) dla osoby dorosłej.²⁰