Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sugammadeksu

Sugammadex Baxter, stosowany do odwracania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium lub wekuronium, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego w praktyce klinicznej.¹

Monitorowanie czynności oddechowej podczas znoszenia bloku

Podczas stosowania sugammadeksu do odwracania blokady nerwowo-mięśniowej konieczne jest utrzymanie wentylacji mechanicznej u pacjenta aż do czasu powrotu odpowiedniej spontanicznej czynności oddechowej. Należy pamiętać, że nawet przy całkowitym ustąpieniu blokady, inne leki stosowane w okresie około- i pooperacyjnym mogą nadal upośledzać czynność oddechową pacjenta, co może wymagać kontynuacji wentylacji mechanicznej. W przypadku powrotu blokady nerwowo-mięśniowej po ekstubacji należy niezwłocznie zapewnić odpowiednią wentylację.²

Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych zaobserwowano nawrót blokady nerwowo-mięśniowej z częstością 0,20% u pacjentów leczonych rokuronium lub wekuronium, u których sugammadeks stosowano w dawce dostosowanej do stopnia blokady. Stosowanie dawek niższych niż zalecane może znacząco zwiększać to ryzyko, dlatego takie postępowanie nie jest rekomendowane.³

Wpływ na hemostazę

Sugammadeks może wpływać na parametry układu krzepnięcia. W badaniach na ochotnikach wykazano, że dawka 4 mg/kg mc. powoduje maksymalne średnie wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) o 17% oraz czasu protrombinowego (PT-INR) o 11%. Przy dawce 16 mg/kg mc. wydłużenie tych parametrów wynosi odpowiednio 22% i 22%. Efekt ten jest jednak krótkotrwały (≤ 30 minut).⁴

Dane kliniczne uzyskane na podstawie badań z udziałem 3519 pacjentów oraz specjalnego badania z udziałem 1184 pacjentów poddanych operacyjnemu leczeniu złamania szyjki kości udowej lub endoprotezoplastyce stawu biodrowego nie wykazały klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc. (stosowanego w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi) na częstość występowania powikłań krwotocznych w okresie około- i pooperacyjnym.⁵

Zaobserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) w badaniach in vitro z antagonistami witaminy K, niefrakcjonowaną heparyną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem oraz dabigatranem. U pacjentów otrzymujących rutynową pooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową interakcje te nie mają istotnego znaczenia klinicznego.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować przy rozważaniu podania sugammadeksu pacjentom leczonym lekami przeciwzakrzepowymi z powodu chorób współistniejących lub wcześniej występujących.⁷

Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K⁸
• Pacjenci z istniejącymi wcześniej koagulopatiami⁹
• Pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny z wartością INR powyżej 3,5¹⁰
• Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.¹¹

W przypadku konieczności medycznej podania sugammadeksu takim pacjentom, anestezjolog musi ocenić, czy korzyści przewyższają ryzyko powikłań krwotocznych, biorąc pod uwagę wywiad dotyczący epizodów krwawień oraz rodzaj planowanego zabiegu. Zaleca się monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia u tych pacjentów.¹²

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po zastosowaniu sugammadeksu w celu odwrócenia działania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe należy przestrzegać określonych czasów odczekania przed ponownym podaniem tych leków.¹³

Należy zauważyć, że ponowne podanie rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc. w czasie 30 minut po zastosowaniu sugammadeksu może wydłużyć początek wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej do około 4 minut, a czas jej trwania może ulec skróceniu do około 15 minut.¹⁴

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zalecany czas oczekiwania przed ponownym podaniem rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. lub wekuronium w dawce 0,1 mg/kg mc. po rutynowym zniesieniu blokady przez sugammadeks wynosi 24 godziny. Gdy konieczne jest skrócenie tego czasu oczekiwania, należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc.¹⁵

W przypadku natychmiastowego zniesienia blokady (zastosowanie sugammadeksu w dawce 16 mg/kg mc.), sugerowany czas oczekiwania przed ponownym podaniem rokuronium lub wekuronium wynosi 24 godziny. Takie postępowanie jest konieczne tylko w wyjątkowych sytuacjach.¹⁶

Jeżeli konieczne jest uzyskanie blokady nerwowo-mięśniowej przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy środek blokujący. Należy pamiętać, że środek depolaryzujący może działać wolniej niż zwykle, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może być wciąż wysycona przez wcześniej stosowany środek blokujący.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym u pacjentów wymagających dializy.¹⁸

Płytkie znieczulenie

Gdy znoszono blokadę nerwowo-mięśniową w trakcie znieczulenia, obserwowano sporadycznie oznaki płytkiego znieczulenia (poruszanie, kaszel, grymasy twarzy, ssanie rurki do intubacji). W przypadku znoszenia blokady w trakcie znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹⁹

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach obserwowano występowanie znacznej bradykardii w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu. Bradykardia może sporadycznie prowadzić do zatrzymania krążenia. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem zmian parametrów hemodynamicznych podczas znoszenia blokady nerwowo-mięśniowej. W przypadku wystąpienia istotnej klinicznie bradykardii należy zastosować leki antycholinergiczne, takie jak atropina.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, dlatego nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku gdy zaburzeniom czynności wątroby towarzyszy koagulopatia, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi wpływu leku na hemostazę.²¹

Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Nie prowadzono badań dotyczących stosowania sugammadeksu na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium.²²

Stosowanie do zniesienia bloku wywołanego przez inne środki blokujące

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez:

• Niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, takie jak związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe²³
• Steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium – brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania²⁴

Dostępne są ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, jednak stosowanie sugammadeksu w takich przypadkach nie jest zalecane.²⁵

Opóźnione znoszenie bloku

Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi mogą prowadzić do wydłużenia czasu powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Do takich stanów należą:

• Choroby sercowo-naczyniowe²⁶
• Podeszły wiek²⁷
• Stany obrzęku (np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby)²⁸

Reakcje nadwrażliwości na produkt leczniczy

Lekarze powinni być przygotowani na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks, włączając reakcje anafilaktyczne, i powinni podjąć odpowiednie środki ostrożności.²⁹

Zawartość sodu

Sugammadex Baxter zawiera do 9,2 mg sodu na ml, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu u osób dorosłych wynoszącej 2 g. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁰