Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie rywaroksabanu (Roxan 15 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz uwzględnienia specyficznych ostrzeżeń. Właściwy nadzór kliniczny, zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego, jest niezbędny w trakcie całego okresu terapii.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci otrzymujący Roxan wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoku zaleca się ostrożne stosowanie leku. Wystąpienie poważnego krwotoku stanowi wskazanie do natychmiastowego przerwania terapii.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K (VKA), częściej występowały krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe lub nadmierne krwawienia miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Z tego powodu, oprócz regularnej oceny klinicznej, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu, które mogą pomóc w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określeniu znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka krwawienia wymagają szczególnie uważnej obserwacji w celu wykrycia objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości. W przypadku obniżenia stężenia hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy zawsze poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Pomimo braku konieczności rutynowego monitorowania ekspozycji na rywaroksaban, w wyjątkowych sytuacjach, takich jak przedawkowanie czy pilny zabieg chirurgiczny, oznaczenie jego stężenia przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może ułatwić podjęcie decyzji klinicznej.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Roxan należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁶

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować ostrożność u pacjentów jednocześnie stosujących produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁷

Nie zaleca się stosowania Roxanu u pacjentów otrzymujących jednocześnie:⁸

• systemowe leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych (takie jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego wzrostu stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie) i zwiększenia ryzyka krwawienia.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki wpływające na proces hemostazy, takie jak:¹⁰

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób z:¹¹

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Pacjenci z protezami zastawek

Ze względu na brak badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, nie ma wystarczających danych potwierdzających, że lek zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie. Dlatego nie zaleca się stosowania Roxanu u tych pacjentów.¹²

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹³

Rywaroksabanu nie należy również stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR).¹⁴

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego, którego podstawowym celem była ocena bezpieczeństwa pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.¹⁵

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Roxan nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego lub embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.¹⁶

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:¹⁷

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę
• wykonywanie nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci po takich zabiegach wymagają częstej kontroli pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁸

W celu zredukowania potencjalnego ryzyka krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest najsłabsze, jednak dokładny czas osiągnięcia odpowiednio słabego działania u poszczególnych pacjentów jest trudny do określenia.¹⁹

Zgodnie z ogólną charakterystyką farmakokinetyczną rywaroksabanu, usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania leku, czyli:²⁰

• co najmniej 18 godzin u młodych pacjentów
• co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku

Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin od usunięcia cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem leku.²¹

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy przerwać stosowanie Roxanu 15 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją, o ile jest to możliwe i uzasadnione klinicznie.²²

Gdy nie można przełożyć zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w stosunku do pilności interwencji. Stosowanie Roxanu należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i osiągnięta została właściwa hemostaza, zgodnie z oceną lekarza prowadzącego.²³

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko wystąpienia krwotoku, co należy uwzględnić przy prowadzeniu terapii u pacjentów w podeszłym wieku.²⁴

Reakcje skórne

W okresie porejestracyjnym raportowano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:²⁵

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku terapii, przy czym większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Rywaroksaban należy odstawić natychmiast po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości występujących wraz ze zmianami na błonach śluzowych.²⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Roxan zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸