Dawkowanie rywaroksabanu – informacje ogólne

Dawkowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP zależy od wskazania klinicznego oraz indywidualnych czynników pacjenta, takich jak wiek, masa ciała czy funkcja nerek. Ustalenie odpowiedniego schematu dawkowania wymaga dokładnej oceny stanu klinicznego pacjenta oraz bilansu korzyści i ryzyka związanego z leczeniem przeciwzakrzepowym¹.

Wskazania u dorosłych pacjentów

Produkt leczniczy Rivaroxaban OLIMP, 15 mg, stosowany jest w następujących wskazaniach u dorosłych pacjentów²:

• Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową
• Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP)
• Profilaktyka nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Wskazania u dzieci i młodzieży

U pacjentów pediatrycznych Rivaroxaban OLIMP, 15 mg, stosowany jest w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i profilaktyce jej nawrotów u dzieci i młodzieży o masie ciała od 30 do 50 kg³.

Szczegółowe schematy dawkowania

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych

W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, standardowa dawka rywaroksabanu wynosi 20 mg raz na dobę. Jest to również zalecana dawka maksymalna⁴.

Leczenie należy kontynuować długotrwale, o ile korzyść z profilaktyki przewyższa ryzyko krwawienia. W przypadku pominięcia dawki, pacjent powinien niezwłocznie przyjąć produkt leczniczy i następnego dnia kontynuować regularne przyjmowanie leku. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia⁵.

Leczenie ZŻG, leczenie ZP i profilaktyka nawrotów u dorosłych

W leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) stosuje się następujący schemat dawkowania⁶:

• Początkowe leczenie: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie
• Kontynuacja leczenia i profilaktyka nawrotów: 20 mg raz na dobę

Czas trwania leczenia należy ustalić indywidualnie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Krótkotrwałe leczenie (co najmniej 3 miesiące) zaleca się u pacjentów z przejściowymi czynnikami ryzyka (np. niedawny poważny zabieg chirurgiczny), a dłuższe u pacjentów z idiopatyczną ZŻG/ZP lub z nawrotami ZŻG/ZP w wywiadzie⁷.

W przedłużonej profilaktyce nawrotowej ZŻG i ZP (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia) zalecana dawka wynosi 10 mg raz na dobę. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu, takich jak osoby z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotem ZŻG/ZP podczas stosowania dawki profilaktycznej, należy rozważyć dawkę 20 mg raz na dobę⁸.

Postępowanie przy pominięciu dawki

W przypadku pominięcia dawki w trakcie fazy leczenia ze schematem 15 mg dwa razy na dobę (dzień 1-21), pacjent powinien niezwłocznie przyjąć produkt w celu zapewnienia dawki 30 mg rywaroksabanu na dobę. W takiej sytuacji możliwe jest jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek 15 mg, a następnego dnia należy kontynuować regularne przyjmowanie 15 mg dwa razy na dobę⁹.

Podczas leczenia schematem raz na dobę, w przypadku pominięcia dawki, pacjent powinien niezwłocznie przyjąć lek i następnego dnia kontynuować regularne dawkowanie. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia¹⁰.

Leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotów u dzieci i młodzieży

Leczenie rywaroksabanem u dzieci i młodzieży należy rozpoczynać po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego¹¹.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży ustala się na podstawie masy ciała¹²:

• Masa ciała od 30 do 50 kg: zalecana dawka to 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)¹³
• Masa ciała 50 kg lub więcej: zalecana dawka to 20 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)¹⁴

Należy regularnie monitorować masę ciała dziecka i weryfikować dawkowanie, aby zapewnić utrzymanie dawki terapeutycznej. Dostosowanie dawki powinno nastąpić tylko w przypadku zmiany masy ciała¹⁵.

Leczenie dzieci i młodzieży należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące, a w razie potrzeby klinicznej można je wydłużyć do 12 miesięcy. Po 3 miesiącach terapii należy ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia¹⁶.

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana leczenia z antagonistów witaminy K (VKA) na rywaroksaban

Przy zmianie leczenia z antagonistów witaminy K na rywaroksaban należy przestrzegać następujących zasad¹⁷:

• W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie rywaroksabanem, gdy INR ≤ 3,0
• W leczeniu ZŻG, ZP i profilaktyce nawrotów u dorosłych oraz leczeniu ŻChZZ u dzieci i młodzieży: przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie rywaroksabanem, gdy INR ≤ 2,5¹⁸

Należy pamiętać, że wartości INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu rywaroksabanu. INR nie jest właściwym parametrem do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu¹⁹.

Zmiana leczenia z rywaroksabanu na antagonistów witaminy K (VKA)

Podczas zmiany leczenia z rywaroksabanu na VKA należy zapewnić ciągłą, właściwą antykoagulację. Pacjentom należy równocześnie podawać VKA i rywaroksaban, aż INR będzie ≥ 2,0²⁰.

U dorosłych pacjentów, przez pierwsze dwa dni okresu zmiany, należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie według wyników INR. W czasie jednoczesnego stosowania rywaroksabanu i VKA nie należy badać INR wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce, ale przed następną dawką rywaroksabanu²¹.

U dzieci i młodzieży, zmieniających leczenie z rywaroksabanu na VKA, należy kontynuować przyjmowanie rywaroksabanu przez 48 godzin po pierwszej dawce VKA. Po 2 dniach jednoczesnego podawania należy wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką rywaroksabanu²².

Po przerwaniu stosowania rywaroksabanu wiarygodne badania INR można wykonać po upływie co najmniej 24 godzin od ostatniej dawki²³.

Zmiana leczenia z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na rywaroksaban

U pacjentów przyjmujących pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe należy przerwać ich stosowanie i rozpocząć podawanie rywaroksabanu od 0 do 2 godzin przed czasem następnego zaplanowanego podania pozajelitowego produktu leczniczego (np. heparyny drobnocząsteczkowej) lub w momencie przerwania ciągle podawanego pozajelitowego produktu leczniczego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej)²⁴.

Zmiana leczenia z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Przy zmianie leczenia z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe, należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka rywaroksabanu²⁵.

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Dawkowanie u dorosłych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wymaga szczególnej uwagi²⁶:

• Łagodne zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): nie ma potrzeby modyfikacji dawki²⁷
• Umiarkowane zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) lub ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min)²⁸:
  • W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: 15 mg raz na dobę²⁹
  • W leczeniu ZŻG i ZP: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie przy zalecanej dawce 20 mg raz na dobę należy rozważyć zmniejszenie dawki do 15 mg raz na dobę, jeśli ryzyko krwawień przewyższa ryzyko nawrotowej ZŻG i ZP³⁰
• Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min³¹

U dzieci i młodzieży z zaburzeniami czynności nerek³²:

• Łagodne zaburzenia czynności nerek (GFR 50-80 mL/min/1,73 m²): nie ma potrzeby dostosowania dawki
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności nerek (GFR < 50 mL/min/1,73 m²): rywaroksaban nie jest zalecany³³

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child Pugh³⁴.

Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania produktu u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby³⁵.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie ma potrzeby zmiany dawkowania³⁶.

Masa ciała

U dorosłych pacjentów masa ciała nie wpływa na dawkowanie³⁷. Natomiast u dzieci i młodzieży dawka jest ustalana na podstawie masy ciała³⁸.

Płeć

Płeć pacjenta nie wpływa na dawkowanie rywaroksabanu³⁹.

Pacjenci poddawani kardiowersji

Można rozpoczynać lub kontynuować podawanie rywaroksabanu u pacjentów wymagających kardiowersji. U pacjentów nie leczonych wcześniej lekami przeciwzakrzepowymi, przy kardiowersji na podstawie wyniku echokardiogramu przezprzełykowego (TEE), leczenie należy rozpocząć przynajmniej 4 godziny przed zabiegiem, aby zapewnić odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe⁴⁰.

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

U pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy wymagają PCI z założeniem stentu, istnieje ograniczone doświadczenie ze stosowaniem zmniejszonej dawki 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (lub 10 mg przy umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez maksymalnie 12 miesięcy⁴¹.

Sposób podawania

Dorośli pacjenci

Rivaroxaban OLIMP przyjmuje się doustnie. Tabletki należy przyjmować razem z jedzeniem⁴².

Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu rozgniecionych tabletek 15 mg lub 20 mg należy natychmiast po dawce przyjąć posiłek⁴³.

Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy⁴⁴.

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży o masie ciała od 30 kg do 50 kg, produkt leczniczy Rivaroxaban OLIMP przeznaczony jest do podania doustnego. Tabletkę należy połykać popijając płynem i przyjmować razem z jedzeniem⁴⁵. Tabletki należy przyjmować w odstępie około 24 godzin⁴⁶.

W przypadku gdy pacjent wypluje dawkę lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od jej otrzymania, należy podać nową dawkę. Jeśli pacjent zwymiotuje po upływie 30 minut od przyjęcia, nie należy ponownie podawać dawki, a następną dawkę przyjąć w zaplanowanym czasie⁴⁷.

Tabletki 15 mg nie można dzielić w celu uzyskania części dawki⁴⁸. Dla pacjentów pediatrycznych, którzy nie są w stanie połknąć całych tabletek, należy stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej⁴⁹.

Jeśli zawiesina doustna nie jest natychmiast dostępna, a przepisano dawkę 15 mg, można ją uzyskać poprzez rozgniecenie tabletki 15 mg i wymieszanie jej z wodą lub przecierem jabłkowym przed użyciem i podanie doustne. Rozgniecioną tabletkę można podać również przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub żołądkowy⁵⁰.