Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ramizek Combi

Stosowanie produktu leczniczego Ramizek Combi wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów jednocześnie przyjmujących diuretyki ze względu na możliwość wystąpienia hipowolemii i/lub niedoboru elektrolitów. W takich przypadkach niezbędne jest regularne monitorowanie funkcji nerek oraz stężenia potasu w surowicy krwi¹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków powodujących podwójną blokadę układu RAA².

W przypadkach gdy podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z jednoczesnym ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi³.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II⁴.

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć terapię alternatywną⁵.

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom ze znaczną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania leku lub pierwszego zwiększenia dawki⁶.

Znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy się spodziewać i konieczne jest zapewnienie odpowiedniego nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, u następujących pacjentów⁷:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁸
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁹
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)¹⁰
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką¹¹
• u których występuje lub może wystąpić niedobór płynów lub soli (w tym pacjenci stosujący leki moczopędne)¹²
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹³
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie¹⁴

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy jednak dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przewodnienia¹⁵.

Szczególny nadzór medyczny na początku leczenia wymagany jest również u:¹⁶

• pacjentów z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• pacjentów z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki zarówno ramiprylu, jak i amlodypiny¹⁷.

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, aby w miarę możliwości odstawić leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny, takim jak ramipryl, na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym¹⁸.

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia oraz systematycznie monitorowana w trakcie terapii. Należy odpowiednio dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie ścisłe monitorowanie jest konieczne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek¹⁹. Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki²⁰.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich)²¹. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu i niezwłocznie wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12 do 24 godzin i wypisać z placówki medycznej dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów²².

Obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich)²³.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu leczniczego Ramizek Combi. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Ramizek Combi wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²⁴.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez)²⁵. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE²⁶.

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W przypadku zahamowania ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu²⁷.

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek²⁸. Jednakże u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących którykolwiek z poniższych leków może wystąpić hiperkaliemia²⁹:

• suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• leki moczopędne oszczędzające potas
• trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem)
• antagoniści aldosteronu
• antagoniści receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek³⁰.

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii³¹.

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również niedokrwistość i małopłytkowość; opisywano również depresję szpiku kostnego³². Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie zaleca się³³:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras³⁴. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym³⁵.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu³⁶.

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym³⁷.

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca³⁸. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo³⁹. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu⁴⁰.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone⁴¹. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i uważne monitorowanie⁴².

Informacja dotycząca substancji pomocniczej

Lek Ramizek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i uznaje się go za „wolny od sodu”⁴³.