Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ramipril Krka

Ramipril Krka, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Właściwe monitorowanie i dostosowanie leczenia są niezbędne dla bezpiecznej farmakoterapii.¹

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i zaburzeń czynności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. Konieczny jest ścisły nadzór medyczny obejmujący regularną kontrolę ciśnienia tętniczego, zwłaszcza przy rozpoczynaniu terapii lub zwiększaniu dawki.²

Do grup pacjentów wymagających szczególnego nadzoru należą:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami dopływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki⁷
• Pacjenci z zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej lub ryzykiem ich wystąpienia (w tym osoby leczone diuretykami)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami mogącymi powodować niedociśnienie¹⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu znacząco zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, łącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹¹

Gdy zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:¹²

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Szczególne sytuacje kliniczne

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Jeśli pacjentka planuje zajść w ciążę, należy zmienić leczenie na alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży podczas terapii ramiprylem, należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć terapię alternatywną.¹⁴

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Działanie to minimalizuje ryzyko wystąpienia nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu.¹⁵

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w trakcie terapii. Dostosowanie dawkowania jest szczególnie istotne w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładne monitorowanie wymagane jest u:¹⁶

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów po przeszczepie nerki

U tych grup pacjentów istnieje podwyższone ryzyko pogorszenia funkcji nerek podczas terapii inhibitorami ACE.¹⁷

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia ramiprylem może wystąpić obrzęk naczynioruchowy, obejmujący drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich.¹⁸

Istotne ograniczenia dotyczące stosowania ramiprylu:¹⁹

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
• Nie należy rozpoczynać terapii sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od ostatniej dawki ramiprylu
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem przed upływem 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu ramiprylu z:²⁰

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (ssaczy cel rapamycyny) takimi jak syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Wildagliptyną

W przypadku rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE należy zachować szczególną ostrożność.²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy:²²

1. Natychmiast przerwać leczenie ramiprylem
2. Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez minimum 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić również obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólami brzucha, z nudnościami i wymiotami lub bez nich.²³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas leczenia inhibitorami ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem zaleca się rozważenie czasowego zaprzestania stosowania Ramipril Krka.²⁴

Monitorowanie elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię wskutek zahamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie.²⁵

Grupy zwiększonego ryzyka hiperkaliemii:²⁷

• Suplementów potasu (w tym substytutów soli)
• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Innych substancji zwiększających stężenie potasu w surowicy:
  • Heparyny
  • Trimetoprymu lub kotrimoksazolu (trimetoprym z sulfametoksazolem)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokerów receptora angiotensyny

Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności oraz regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek przy jednoczesnym stosowaniu powyższych leków z ramiprylem.²⁸

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularną kontrolę stężenia sodu w surowicy.²⁹

Zaburzenia hematologiczne

Do rzadkich powikłań związanych ze stosowaniem inhibitorów ACE należą:³⁰

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia leukopenii. Częstsze kontrole zalecane są:³¹

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych.³²

Skuteczność hipotensyjna ramiprylu może być mniejsza u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pozostałymi grupami etnicznymi. Prawdopodobnie wiąże się to z częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.³³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel, który typowo jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Substancje pomocnicze

Ramipril Krka zawiera laktozę – pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Zawartość laktozy:³⁵

• Tabletki 5 mg: 91,65 mg laktozy³⁶
• Tabletki 10 mg: 183,54 mg laktozy³⁷

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸