Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Piramil Biso

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi substancjami czynnymi – ramiprylem i bisoprololem – odnoszą się również do produktu złożonego Piramil Biso. Należy zachować szczególną uwagę podczas stosowania leku w określonych grupach pacjentów oraz w przypadku wystąpienia specyficznych reakcji niepożądanych.¹

Ciąża i pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

Ciąża: Leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami receptorów angiotensyny II nie należy rozpoczynać w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego: U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i koniecznie zastosować nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego u następujących grup pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką
• z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)
• z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem
• poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami, które powodują niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego działania należy uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.⁶

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające monitorowania

Kontrolowanie czynności nerek: Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.⁸

Osoby w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku należy dostosować dawkowanie zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania.⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego stosowanie ramiprylu należy przerwać i natychmiast podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹¹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną¹²

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).¹³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁴

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia: Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• wiekiem powyżej 70 lat
• niewyrównaną cukrzycą
• zaburzeniami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu
• przyjmujących trimetoprym lub kotrimoksazol
• leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny¹⁵

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁶

Hiponatremia: U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁷

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są zalecane:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi¹⁸

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie pacjentów.¹⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²⁰

Szczególne ostrzeżenia związane ze składnikiem beta-adrenolitycznym

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania bisoprololu z następującymi lekami:

• antagonistami kanału wapniowego, takimi jak werapamil lub diltiazem
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• działającymi ośrodkowo lekami przeciwnadciśnieniowymi²¹

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania terapii beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przemijającego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, z użyciem poszczególnych składników, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, w tym samym czasie, w razie konieczności, rozpoczynając leczenie zastępcze.²²

Bradykardia i blok przedsionkowo-komorowy

W przypadku zmniejszenia częstości akcji serca w spoczynku poniżej 50-55 uderzeń na minutę i wystąpienia objawów związanych z bradykardią, należy zmniejszyć dawkę produktu Piramil Biso, stosując odpowiednią dawkę bisoprololu jako składnika osobnego.²³

Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy ostrożnie podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁴

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę oraz czas trwania napadów bólu dławicowego u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków jest możliwe w łagodnych postaciach choroby, pod warunkiem, że podaje się je z lekami rozkurczającymi naczynia.²⁵

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych chorobach obturacyjnych płuc, mogących powodować objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. Niekiedy, gdy u pacjentów z astmą stosuje się beta-adrenolityki, może dochodzić do zwiększenia oporu dróg oddechowych, z tego względu może być konieczne zwiększenie dawki leku pobudzającego receptory beta-2.²⁶

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Piramil Biso u pacjentów z cukrzycą z dużymi wahaniami stężeń glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.²⁷

Ścisła głodówka

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących ścisłą głodówkę.²⁸

Zarostowa choroba tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą nasilać objawy, zwłaszcza na początku leczenia.²⁹

Znieczulenie

U pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu, blokada receptorów beta zmniejsza częstość wystąpienia arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się podtrzymanie blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy blokady receptorów beta ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami, co może prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii oraz zmniejszonej zdolności kompensacyjnej w przypadku utraty krwi.³⁰

Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym, należy tego dokonać stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed planowanym znieczuleniem.³¹

U pacjentów poddanych rozległemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu za pomocą środków powodujących niedociśnienie tętnicze, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i uważa się, że wynika ono z tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.³²

Łuszczyca

Beta-adrenolityki należy podawać pacjentom z łuszczycą lub pacjentom z łuszczycą w wywiadzie tylko po ostrożnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³³

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze stosować w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁴

Nadczynność tarczycy

W czasie leczenia bisoprololem mogą być maskowane objawy nadczynności tarczycy.³⁵

Niewydolność serca

Nie ma doświadczenia terapeutycznego w leczeniu bisoprololem niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• cukrzyca insulinozależna (typu I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁶

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza: Piramil Biso zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁷

Sód: Piramil Biso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸