Specjalne ostrzeżenia
Perindopril

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Perindopril

Perindopril, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami lub przyjmujących inne leki. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić zalecając pacjentowi leczenie tym lekiem.¹

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (szczególnie ciężkiego) podczas pierwszego miesiąca terapii peryndoprylem, należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją leczenia.²

Niedociśnienie tętnicze

Perindopril może powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Ryzyko objawowego niedociśnienia jest zwiększone w następujących przypadkach:³

• Pacjenci ze zmniejszoną objętością osocza (np. w wyniku leczenia diuretykami, diety ubogosodowej, dializy, biegunki lub wymiotów)
• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny
• Pacjenci z objawową niewydolnością serca, szczególnie w wyższych klasach niewydolności
• Pacjenci stosujący duże dawki diuretyków pętlowych
• Pacjenci z hiponatremią
• Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem niedociśnienia konieczne jest ścisłe monitorowanie w początkowym okresie leczenia oraz podczas dostosowywania dawki.⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W razie wystąpienia niedociśnienia należy:⁶

1. Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach
2. W razie konieczności podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)
3. Po zwiększeniu objętości płynów i podwyższeniu ciśnienia, kontynuować leczenie peryndoprylem

Należy pamiętać, że przemijające niedociśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji terapii.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁸

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone:⁹

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Ze ścisłym monitorowaniem:
  • Czynności nerek
  • Stężenia elektrolitów
  • Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, kardiomiopatia przerostowa

Perindopril należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹¹

• Zwężeniem zastawki mitralnej
• Zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej)
• Kardiomiopatią przerostową

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować indywidualnie, uwzględniając wartość klirensu kreatyniny.<sup data-drug="Perindopril" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 12

Standardowe postępowanie w tej grupie pacjentów powinno uwzględniać:¹³

• Rutynową kontrolę stężenia potasu w surowicy
• Rutynową kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy

Szczególnie ostrożnej oceny wymagają następujące sytuacje kliniczne:¹⁴

• Pacjenci z objawową niewydolnością serca – niedociśnienie po dawce początkowej może prowadzić do dodatkowego zaburzenia czynności nerek (możliwa ostra niewydolność nerek, zwykle przemijająca)
• Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki – może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny (zwykle przemija po zakończeniu leczenia)
• Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym – zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek

U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym leczenie należy rozpoczynać:¹⁵

• Pod ścisłą kontrolą lekarską
• Od małych dawek
• Z ostrożnym zwiększaniem dawki
• Po przerwaniu podawania leków moczopędnych
• Z monitorowaniem parametrów czynności nerek w pierwszych tygodniach leczenia

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszego zwężenia naczyń nerkowych może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny, zwłaszcza gdy peryndopryl jest stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Może być wtedy konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.¹⁶

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano reakcje rzekomo anafilaktyczne. W tej grupie należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹⁷

Transplantacja nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu peryndoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonej transplantacji nerki.¹⁸

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani.¹⁹

Postępowanie w przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:²⁰

• Natychmiast przerwać stosowanie peryndoprylu
• Wdrożyć odpowiednią obserwację pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów
• W przypadku obrzęku twarzy i ust – zwykle ustępuje bez leczenia, pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe
• W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani (ryzyko niedrożności dróg oddechowych):
  • Zastosować natychmiastowe leczenie jak w stanach nagłych
  • Podać adrenalinę
  • Utrzymywać drożność dróg oddechowych
  • Prowadzić ścisłą kontrolę lekarską do całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny.²¹

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego spowodowanego stosowaniem inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej.²²

Zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów:²³

• Z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitora ACE)
• Jednocześnie stosujących:
  • Sakubitryl z walsartanem (przeciwwskazane)
  • Racekadotryl
  • Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
  • Wildagliptynę

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁴

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.²⁵

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów stosujących inhibitory ACE obserwowano:²⁶

• Reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu
  • Zapobieganie: przerwać stosowanie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy
• Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych)
  • Zapobieganie: czasowo odstawić inhibitor ACE podczas leczenia odczulającego

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką cholestatyczną i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadząc do śmierci.²⁷

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁸

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zaburzenia hematologiczne:²⁹

• Neutropenię (agranulocytozę)
• Trombocytopenię
• Niedokrwistość

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:³⁰

• Z kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Z współistniejącymi powyższymi stanami, szczególnie przy wcześniejszym zaburzeniu czynności nerek

U tych pacjentów zaleca się okresowe badanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.³¹

Donoszono o sporadycznych przypadkach niedokrwistości hemolitycznej u osób z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.³²

Grupy etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów tej rasy, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza w populacji rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny, co może prowadzić do niedociśnienia. Produkt należy odstawić na jeden dzień przed zabiegiem.³⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego w tym mechanizmie, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁶

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne.³⁷

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów:³⁸

• Z niewydolnością nerek
• Z osłabioną czynnością nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niekontrolowaną cukrzycą
• Z dodatkowymi zaburzeniami:
  • Odwodnienie
  • Ostra dekompensacja serca
  • Kwasica metaboliczna
• Stosujących jednocześnie:
  • Leki moczopędne oszczędzające potas
  • Suplementy potasu
  • Zamienniki soli kuchennej zawierające potas
  • Inne leki zwiększające stężenie potasu (np. heparyny, trimetoprym, kotrimoksazol)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny II

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasami zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II oraz często kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁹

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE.⁴⁰

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i peryndoprylu.⁴¹

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu, zamienniki soli

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas.⁴²

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania peryndoprylu u tych pacjentów.⁴³

Ciąża i laktacja

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię.⁴⁴

Zawartość laktozy

Produkt Perindopril zawiera laktozę jednowodną:⁴⁵

• Tabletki 2 mg: 36,14 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Tabletki 4 mg: 72,28 mg laktozy jednowodnej w tabletce

Należy to uwzględnić u pacjentów z nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.