Specjalne ostrzeżenia
Moxinea

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania moksyfloksacyny

Przed rozpoczęciem leczenia moksyfloksacyną, szczególnie w przypadku zakażeń o lżejszym przebiegu, należy rozważyć bilans korzyści i ryzyka związanych z zastosowaniem leku. Zaleca się unikanie stosowania produktu Moxinea 400 mg u pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli poważnych działań niepożądanych po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie tych pacjentów należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych opcji terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Poważne działania niepożądane związane z układem sercowo-naczyniowym

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty przy stosowaniu fluorochinolonów, szczególnie u osób starszych. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• Dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka, wrodzonej choroby zastawki serca lub u pacjentów z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca³
• Czynnikami predysponującymi do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty lub niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)⁴

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku:

• Nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców⁵
• Ostrych duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych⁶

Należy zauważyć, że ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie układowymi kortykosteroidami.⁷

Wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca

Moksyfloksacyna może powodować wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramie. W badaniach klinicznych stwierdzono wydłużenie odstępu QTc po podaniu moksyfloksacyny średnio o 6 ms ± 26 ms, 1,4% w porównaniu do wartości początkowej.⁸

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u:

• Kobiet (tendencja do dłuższego odstępu QTc niż u mężczyzn)⁹
• Pacjentów w podeszłym wieku¹⁰
• Pacjentów przyjmujących leki mogące zmniejszać stężenie potasu we krwi¹¹
• Pacjentów z ryzykiem wystąpienia arytmii, np. z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub wydłużeniem odstępu QT¹²

Wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy przerwać podawanie moksyfloksacyny i wykonać badanie EKG.¹³

Reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne

Opisywano wystąpienie reakcji nadwrażliwości i reakcji alergicznych już po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny. Reakcje anafilaktyczne mogą prowadzić do zagrażającego życiu wstrząsu, nawet po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia poważnych objawów nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać podawanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe.¹⁴

Hepatotoksyczność i zaburzenia czynności wątroby

Po podaniu moksyfloksacyny zgłaszano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, mogącego prowadzić do niewydolności wątroby, w tym ze skutkiem śmiertelnym. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności kontaktu z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki leku, jeśli wystąpią objawy takie jak:¹⁵

• Szybko postępujące osłabienie organizmu połączone z żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

W przypadku wystąpienia objawów dysfunkcji wątroby, należy wykonać badania oceniające czynność tego narządu.¹⁶

Ciężkie pęcherzowe reakcje skórne

Podczas stosowania moksyfloksacyny opisywano ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:¹⁷

• Martwica toksyczno-rozpływna naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostra uogólniona wysypka krostkowa (AGEP)

Pacjenci powinni być poinformowani o objawach ciężkich reakcji skórnych i pozostawać pod ścisłą obserwacją. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na SCAR, należy natychmiast odstawić moksyfloksacynę i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja skórna po zastosowaniu moksyfloksacyny, nie wolno w żadnym momencie wznawiać leczenia tym lekiem.¹⁸

Neurologiczne działania niepożądane

Drgawki

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Należy zachować ostrożność podczas podawania moksyfloksacyny pacjentom z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego lub z innymi czynnikami ryzyka, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać podawanie moksyfloksacyny i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni moksyfloksacyną powinni poinformować lekarza przed kontynuowaniem leczenia, jeśli wystąpią objawy neuropatii, takie jak:²⁰

• Ból
• Pieczenie
• Mrowienie
• Drętwienie
• Osłabienie

Wczesne rozpoznanie objawów neuropatii może zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą wystąpić nawet po pierwszym podaniu chinolonów, w tym moksyfloksacyny. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójcze. Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, należy przerwać stosowanie moksyfloksacyny i zastosować odpowiednie leczenie. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z psychozą lub chorobami psychicznymi w wywiadzie.²¹

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, zgłaszano występowanie:²²

• Biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków (AAD, ang. Antibiotic Associated Diarrhea)
• Zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków (AAC, ang. Antibiotic Associated Colitis)
• Rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego
• Biegunki wywołanej przez Clostridium difficile

Nasilenie tych stanów może obejmować zakres od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. Należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka w trakcie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną.²³

W przypadku podejrzenia AAD lub AAC, należy:

• Przerwać podawanie moksyfloksacyny
• Niezwłocznie wdrożyć właściwe postępowanie lecznicze
• Zastosować odpowiednie środki kontroli zakażenia

U pacjentów z ciężką biegunką stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit jest przeciwwskazane.²⁴

Powikłania ze strony układu mięśniowo-szkieletowego

Miastenia

Należy zachować ostrożność stosując moksyfloksacynę u pacjentów z miastenią, gdyż może dojść do nasilenia jej objawów.²⁵

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Efekty te mogą wystąpić nawet kilka miesięcy po przerwaniu leczenia.²⁶

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepach narządów litych
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z moksyfloksacyną. Przy pierwszych oznakach zapalenia ścięgien (np. bolesny obrzęk, zapalenie) należy przerwać leczenie produktem Moxinea 400 mg, rozważyć alternatywne leczenie i odpowiednio leczyć chorą kończynę (np. unieruchomienie). Nie należy stosować kortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów tendinopatii.²⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek należy stosować moksyfloksacynę z dużą ostrożnością. Szczególnej uwagi wymaga zapewnienie odpowiedniej podaży płynów, gdyż odwodnienie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek.²⁸

Zaburzenia glikemii

Podobnie jak w przypadku wszystkich fluorochinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano zaburzenia glikemii, w tym hipoglikemię i hiperglikemię. Zaburzenia glikemii występowały głównie u:²⁹

• Chorych na cukrzycę
• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów otrzymujących jednocześnie doustne leki przeciwcukrzycowe (np. sulfonylomoczniki) lub insulinę

Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.³⁰

Nadwrażliwość na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wykazały, że podczas stosowania moksyfloksacyny występuje małe ryzyko nadwrażliwości na światło. Niemniej jednak zaleca się, aby pacjenci przyjmujący moksyfloksacynę unikali zarówno naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł, jak i działania długotrwałego i/lub silnego światła słonecznego.³¹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci ze stwierdzonym w wywiadzie rodzinnym lub występującym aktualnie niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Z tego powodu należy zachować ostrożność, stosując moksyfloksacynę w tej grupie pacjentów.³²

Długotrwałe, poważne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, bardzo rzadko obserwowano przedłużające się (trwające miesiące lub lata), powodujące inwalidztwo i potencjalnie nieodwracalne, ciężkie działania niepożądane wpływające na różne, czasem wielokrotne, układy ciała (układ mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły).³³

Moksyfloksacynę należy natychmiast odstawić po pojawieniu się pierwszych oznak wystąpienia jakichkolwiek poważnych działań niepożądanych, a pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem w celu uzyskania porady.³⁴

Szczególne wskazania kliniczne

Zapalenie narządów miednicy mniejszej

U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanych z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), u których rozważa się konieczność zastosowania leczenia dożylnego, nie zaleca się stosowania produktu Moxinea 400 mg, tabletki powlekane.³⁵

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. Dlatego też leczenie empiryczne moksyfloksacyną należy stosować w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae. Jeśli po trzech dniach leczenia nie zaobserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne sposoby leczenia.³⁶

Ciężkie zakażenia skóry i tkanek miękkich

Skuteczność kliniczna moksyfloksacyny w leczeniu ciężkich zakażeń pooparzeniowych, zapalenia powięzi i zakażeń stopy cukrzycowej z zapaleniem szpiku kostnego nie została ustalona.³⁷

Zakażenia wywołane przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA)

Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA, ang. Methicilin-resistant Staphylococcus aureus). Jeśli podejrzewa się lub potwierdzi, że zakażenie wywołał szczep MRSA, należy rozpocząć leczenie odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym.³⁸

Inne uwagi

Zaburzenia widzenia

Jeśli wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek zmiany dotyczące oczu, należy natychmiast zasięgnąć porady okulisty.³⁹

Wpływ na testy biologiczne

Leczenie moksyfloksacyną może zaburzać badanie wykonywane w celu wykrycia Mycobacterium spp., hamując wzrost prątków i powodując fałszywie ujemne wyniki posiewu próbek pobranych od pacjentów otrzymujących moksyfloksacynę.⁴⁰

Przeciwwskazanie stosowania u dzieci i młodzieży

Ze względu na niepożądany wpływ na chrząstki u młodych zwierząt, stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane.⁴¹

Substancje pomocnicze

Produkt Moxinea 400 mg, tabletki powlekane zawiera barwniki: żółcień pomarańczową (E 110), lak i czerwień koszenilową (E 124), lak, które mogą powodować reakcje alergiczne.⁴²

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę powlekaną, to znaczy zasadniczo jest „wolny od sodu”.⁴³