Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania produktu leczniczego Moreme (bupropion chlorowodorek) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz postępowania w sytuacjach szczególnych.¹

Ryzyko napadów drgawkowych

Stosowanie bupropionu wiąże się z ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych zależnych od dawki. W badaniach klinicznych częstość występowania napadów drgawkowych przy dawkach do 450 mg/dobę wynosiła około 0,1%. Należy przestrzegać zalecanych dawek i nie przekraczać maksymalnej dawki dobowej.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynnikami predysponującymi do obniżenia progu pobudliwości drgawkowej. Każdy pacjent powinien być oceniony pod kątem występowania takich czynników.³

Do czynników predysponujących do obniżenia progu pobudliwości drgawkowej należą:

• Równoczesne stosowanie innych produktów leczniczych obniżających próg pobudliwości drgawkowej (np. leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwmalaryczne, tramadol, teofilina, steroidy działające ogólnoustrojowo, chinolony i leki przeciwhistaminowe działające uspokajająco)⁴
• Uzależnienie od alkoholu⁵
• Uraz głowy w wywiadzie⁶
• Cukrzyca leczona lekami hipoglikemizującymi lub insuliną⁷
• Stosowanie leków stymulujących lub zmniejszających apetyt⁸

Leczenie produktem Moreme należy przerwać i nie jest zalecane u pacjentów, u których w trakcie terapii wystąpiły napady drgawkowe.⁹

Interakcje lekowe

Z powodu interakcji farmakokinetycznych stężenie bupropionu lub jego metabolitów w osoczu może ulegać zmianom, co może nasilać działania niepożądane leku (np. suchość w jamie ustnej, bezsenność, napady drgawkowe). Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania bupropionu z produktami leczniczymi, które indukują lub hamują jego metabolizm.¹⁰

Bupropion hamuje metabolizm z udziałem enzymów cytochromu P450 2D6. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas równoczesnego stosowania bupropionu i leków metabolizowanych przez te enzymy.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania bupropionu z tamoksyfenem. Jako inhibitor CYP2D6, bupropion może powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu, aktywnego metabolitu tamoksyfenu, co może wpływać na skuteczność terapii. Jeśli to możliwe, należy unikać łącznego stosowania tych leków.¹²

Ryzyko dotyczące zaburzeń psychicznych

Myśli i zachowania samobójcze

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia wyraźnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych lub kolejnych tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do momentu wystąpienia poprawy.¹³

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z epizodami związanymi z samobójstwem w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem terapii znacznego stopnia nasilenie myśli samobójczych, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i powinni podczas leczenia pozostawać pod szczególnie ścisłą kontrolą.¹⁴

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała u pacjentów w wieku poniżej 25 lat zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu do placebo.¹⁵

Pacjenci, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka, powinni być uważnie monitorowani podczas całej farmakoterapii, szczególnie w jej wczesnej fazie oraz po zmianach dawkowania. Pacjenci (i ich opiekunowie) powinni zostać poinformowani o konieczności obserwacji wszelkich oznak pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.¹⁶

W przypadku nasilenia myśli/zachowań samobójczych, zwłaszcza gdy są one ciężkie, pojawiają się nagle lub nie występowały wcześniej u pacjenta, należy rozważyć zmianę schematu leczenia lub jego przerwanie.¹⁷

Objawy neuropsychiatryczne

Podczas stosowania bupropionu zgłaszano występowanie objawów neuropsychiatrycznych, w tym objawów psychotycznych i maniakalnych, które obserwowano głównie u pacjentów z chorobą psychiczną w wywiadzie.¹⁸

Należy pamiętać, że ciężka depresja może być początkowym objawem zaburzeń dwubiegunowych. Leczenie przeciwdepresyjne epizodu depresyjnego u pacjenta z zaburzeniami dwubiegunowymi może zwiększyć prawdopodobieństwo wywołania epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdepresyjnego pacjenci powinni być dokładnie przebadani w celu oceny ryzyka wystąpienia zaburzeń dwubiegunowych, w tym zebrania szczegółowego wywiadu psychiatrycznego, rodzinnego dotyczącego samobójstw, zaburzeń dwubiegunowych i depresji.¹⁹

Ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania bupropionu w skojarzeniu ze stabilizatorami nastroju u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi sugerują małą częstość przejścia w manię.²⁰

Potencjał uzależniający

Badania na zwierzętach sugerują możliwość wywołania uzależnienia przez bupropion. Niemniej jednak badania nad skłonnością do nadużywania u ludzi oraz rozległe doświadczenie kliniczne wskazują, że bupropion ma niewielki potencjał wywoływania uzależnienia.²¹

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania bupropionu i terapii elektrowstrząsowej (ECT) jest ograniczone. Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych ECT i równocześnie leczonych bupropionem.²²

Reakcje nadwrażliwości

Leczenie produktem Moreme należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia u pacjenta objawów nadwrażliwości. Należy pamiętać, że objawy mogą rozwijać się lub nawracać również po zaprzestaniu stosowania leku, dlatego konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia objawowego przez odpowiednio długi czas (co najmniej jeden tydzień).²³

Typowe objawy nadwrażliwości obejmują:

• Wysypkę skórną
• Świąd
• Pokrzywkę
• Ból w klatce piersiowej²⁴

Bardziej nasilone reakcje mogą obejmować:

• Obrzęk naczynioruchowy
• Duszność/skurcz oskrzeli
• Wstrząs anafilaktyczny
• Rumień wielopostaciowy
• Zespół Stevensa-Johnsona²⁵

Zgłaszano również ból stawów, ból mięśni i gorączkę w połączeniu z wysypką i innymi objawami wskazującymi na opóźnioną nadwrażliwość. U większości pacjentów objawy ustępowały po przerwaniu leczenia bupropionem i rozpoczęciu leczenia lekami przeciwhistaminowymi lub kortykosteroidami.²⁶

Choroby sercowo-naczyniowe

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania bupropionu w leczeniu depresji u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową jest ograniczone. Należy zachować ostrożność u takich pacjentów. W badaniach dotyczących zaprzestawania palenia tytoniu bupropion był jednak stosunkowo dobrze tolerowany u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.²⁷

Ciśnienie tętnicze

Wykazano, że bupropion nie zwiększa znacząco ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów bez depresji, w pierwszym stadium nadciśnienia tętniczego. Jednak w praktyce klinicznej nadciśnienie tętnicze (czasem ciężkie i wymagające intensywnego leczenia) było zgłaszane u pacjentów przyjmujących bupropion, zarówno z wcześniej występującym nadciśnieniem, jak i bez nadciśnienia w wywiadzie.²⁸

Podczas rozpoczynania leczenia należy określić wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego, a następnie monitorować je regularnie, szczególnie u pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem. Jeśli stwierdzi się klinicznie istotne zwiększenie ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zakończenie leczenia produktem Moreme.²⁹

Jednoczesne stosowanie bupropionu i nikotynowego przezskórnego systemu terapeutycznego może spowodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi.³⁰

Zespół Brugadów

Bupropion może ujawnić zespół Brugadów, rzadką, uwarunkowaną genetycznie chorobę dotyczącą kanałów sodowych serca. Charakteryzuje się ona specyficznymi zmianami w zapisie EKG (uniesienie odcinka ST oraz nieprawidłowości załamka T w prawych odprowadzeniach przedsercowych) i może prowadzić do zatrzymania akcji serca i/lub nagłej śmierci. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zespołem Brugadów lub z czynnikami ryzyka, takimi jak zatrzymanie akcji serca lub nagły zgon w wywiadzie rodzinnym.³¹

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi wiąże się z ryzykiem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży z epizodem ciężkiej depresji i innymi zaburzeniami psychicznymi.³²

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Bupropion jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie do czynnych metabolitów, które dalej podlegają przemianom. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną marskością wątroby nie obserwowano statystycznie istotnych różnic w farmakokinetyce bupropionu w porównaniu do zdrowych ochotników, jednak stężenie bupropionu w surowicy było bardzo zróżnicowane u poszczególnych pacjentów.³³

Z tego powodu produkt Moreme należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Wszyscy pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powinni być ściśle kontrolowani pod kątem możliwych działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na duże stężenie leku lub jego metabolitów w organizmie.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Bupropion i jego metabolity są wydalane głównie z moczem. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek bupropion i jego czynne metabolity mogą kumulować się w organizmie w większym stopniu niż u osób z prawidłową funkcją nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek powinni być ściśle monitorowani pod kątem możliwych działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na podwyższone stężenie leku lub jego metabolitów.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Skuteczność stosowania bupropionu u pacjentów w podeszłym wieku nie została jednoznacznie określona. W badaniach klinicznych stosowano u tych pacjentów takie same dawki jak u dorosłych. Nie można wykluczyć większej wrażliwości na działanie leku u niektórych pacjentów w podeszłym wieku.³⁶

Wpływ na badania moczu

Ze względu na strukturę chemiczną podobną do amfetaminy, bupropion może wpływać na wyniki niektórych szybkich testów na obecność narkotyków w moczu, dając fałszywie dodatnie wyniki, szczególnie dla pochodnych amfetaminy. Każdy dodatni wynik powinien zostać potwierdzony bardziej swoistą metodą analityczną.³⁷

Niewłaściwe drogi podania

Produkt Moreme jest przeznaczony wyłącznie do stosowania doustnego. Odnotowano przypadki inhalacji rozkruszonych tabletek lub przyjęcia rozpuszczonego bupropionu w postaci iniekcji, co może prowadzić do gwałtownego uwalniania substancji czynnej, szybszego wchłaniania i potencjalnego przedawkowania. Zgłaszano przypadki napadów drgawkowych i/lub zgonów po przyjęciu bupropionu donosowo lub we wstrzyknięciu pozajelitowym.³⁸

Zespół serotoninowy

Po wprowadzeniu bupropionu do obrotu, zgłaszano przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu – gdy lek ten był stosowany jednocześnie z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).³⁹

Jeśli równoczesne leczenie bupropionem i innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki.⁴⁰

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Dysfunkcję układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)⁴¹

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zakończenie leczenia, w zależności od ciężkości objawów.⁴²