Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Mirtor (mirtazapina) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga zachowania szeregu specjalnych środków ostrożności podczas leczenia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności, które należy wdrożyć podczas terapii tym lekiem.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirtazapiny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały, że w tej grupie wiekowej częściej niż przy stosowaniu placebo występowały zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) oraz objawy wrogości (przede wszystkim agresja, zachowania buntownicze i gniew). Jeżeli jednak, w oparciu o potrzeby kliniczne, podjęto decyzję o leczeniu pacjenta w tym wieku, należy go uważnie monitorować pod kątem pojawienia się objawów samobójczych. Należy również pamiętać, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.²

Ryzyko samobójstwa i zachowania samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Należy pamiętać, że poprawa stanu klinicznego może nie wystąpić podczas pierwszych kilku tygodni lub nawet dłuższego okresu leczenia, dlatego pacjentów należy ściśle monitorować aż do momentu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnych etapach zdrowienia.³

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopień skłonności samobójczych należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają szczególnie ścisłej obserwacji. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.⁴

Podczas terapii, szczególnie na początku oraz przy zmianie dawkowania, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych, a także niepokojących zmian w zachowaniu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.⁵

Z uwagi na ryzyko samobójstwa, szczególnie w początkowym okresie leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą możliwą liczbę tabletek produktu Mirtor, co pozwoli zminimalizować ryzyko przedawkowania.⁶

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas leczenia mirtazapiną obserwowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. Choć agranulocytoza występująca w trakcie badań klinicznych była zwykle odwracalna, w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu opisano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, które w niektórych przypadkach kończyły się zgonem. Wszystkie zgony związane z agranulocytozą dotyczyły pacjentów w wieku powyżej 65 lat.⁷

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na objawy takie jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne oznaki infekcji, które mogą wskazywać na zahamowanie czynności szpiku kostnego. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie krwi.⁸

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać.⁹

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie, systematyczna i ścisła kontrola są konieczne w przypadku pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁰

• Padaczka i organiczne uszkodzenie mózgu – choć doświadczenia kliniczne wskazują, że podczas stosowania mirtazapiny napady padaczkowe występują rzadko, należy zachować ostrożność u pacjentów z wywiadem napadów padaczkowych. Jeśli w trakcie leczenia pojawią się napady padaczkowe lub zwiększy się ich częstość, lek należy odstawić.¹¹
• Zaburzenia czynności wątroby – u pacjentów z zaburzeniami wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, klirens mirtazapiny po podaniu doustnej dawki 15 mg może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie leku w osoczu może być zwiększone o około 55%.¹²
• Zaburzenia czynności nerek – po podaniu doustnym pojedynczej dawki 15 mg mirtazapiny u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami (klirens kreatyniny ≤10 ml/min), klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 30% i 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Stężenie leku w osoczu było zwiększone odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens mirtazapiny <80 ml/min) nie zaobserwowano znaczących różnic w porównaniu do grupy kontrolnej.¹³
• Choroby serca – u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową czy przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego, należy podjąć standardowe środki ostrożności i starannie dobrać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹⁴
• Niskie ciśnienie tętnicze krwi – wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania mirtazapiny.¹⁵
• Cukrzyca – leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą. Może być konieczna modyfikacja dawkowania insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Zaleca się stały nadzór lekarski.¹⁶

Dodatkowe środki ostrożności

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:¹⁷

• Stosowanie mirtazapiny u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może prowadzić do pogorszenia ich stanu, w tym nasilenia objawów paranoidalnych.¹⁸
• W trakcie leczenia fazy depresyjnej w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych może dojść do przejścia w fazę maniakalną. Pacjenci z manią lub hipomanią w wywiadzie wymagają starannej obserwacji. Leczenie mirtazapiną należy przerwać u każdego pacjenta, u którego rozwija się faza maniakalna.¹⁹
• Mimo że mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie stosowania może powodować objawy odstawienne. Większość tych objawów ma charakter łagodny i ustępuje samoistnie. Do najczęściej opisywanych objawów odstawiennych należą zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Choć określane jako objawy abstynencji, mogą być związane z przebiegiem samej choroby. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.²⁰
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak przerost gruczołu krokowego, a także u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W przypadku tych ostatnich schorzeń Mirtor nie powinien wywierać znaczącego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne.²¹
• Akatyzja/niepokój psychoruchowy – stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wywoływać akatyzję, charakteryzującą się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z towarzyszącą niemożnością utrzymania jednej pozycji, zarówno siedzącej, jak i stojącej. Symptomy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z tymi objawami zwiększenie dawki leku może okazać się szkodliwe.²²

Wydłużenie odstępu QT

W okresie stosowania mirtazapiny po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania leku lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób jednocześnie stosujących leki mogące wydłużać odstęp QTc. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując mirtazapinę pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, rodzinnym wywiadem wydłużenia odstępu QT lub podczas jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QTc.²³

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

W związku ze stosowaniem mirtazapiny raportowano występowanie ciężkich reakcji skórnych (ang. Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCARs), w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS), toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN), reakcji na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), pęcherzowego zapalenia skóry i rumienia wielopostaciowego. Reakcje te mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu.²⁴

Podczas przepisywania leku należy poinformować pacjentów o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz ściśle monitorować, czy nie występują u nich reakcje skórne. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie ciężkich reakcji skórnych, należy natychmiast przerwać stosowanie mirtazapiny.²⁵