Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania midazolamu

Midazolam Accord (1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji w ampułko-strzykawce) powinien być stosowany z zachowaniem szczególnych środków ostrożności. Odpowiednie zastosowanie tego leku wymaga znajomości jego specyfiki oraz potencjalnych zagrożeń związanych z jego podawaniem.¹

Kwalifikacje personelu i warunki podawania leku

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówkach posiadających pełne wyposażenie do monitorowania i wspomagania funkcji układu oddechowego i krążenia. Personel medyczny musi być przeszkolony w rozpoznawaniu i leczeniu potencjalnych zdarzeń niepożądanych, włączając prowadzenie resuscytacji oddechowo-krążeniowej.²

Zagrożenia związane z układem krążenia i oddechowym

Istnieją udokumentowane doniesienia o poważnych zdarzeniach niepożądanych dotyczących układu krążenia i oddechowego po podaniu midazolamu. Do tych zdarzeń należą: depresja oddechowa, bezdech, zatrzymanie oddechu i/lub zatrzymanie krążenia. Ryzyko wystąpienia tych zagrażających życiu komplikacji jest istotnie większe, gdy wstrzyknięcie wykonywane jest zbyt szybko lub gdy stosowane są zbyt duże dawki leku.³

Przeciwwskazania w zaburzeniach psychotycznych

Nie zaleca się stosowania benzodiazepin, w tym midazolamu, jako leczenia podstawowego zaburzeń psychotycznych.⁴

Monitorowanie pacjenta po premedykacji

Po zastosowaniu midazolamu w ramach premedykacji obowiązkowe jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta. Wynika to z faktu, że wrażliwość na lek jest osobniczo zmienna, co może prowadzić do objawów przedawkowania u niektórych pacjentów nawet przy standardowych dawkach.⁵

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania midazolamu pacjentom z grupy wysokiego ryzyka. Do tej grupy zaliczamy:

• dorosłych w wieku powyżej 60 lat
• pacjentów przewlekle chorych lub wyniszczonych
• pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową
• pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek
• pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby (szczególnie istotne, gdyż u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię)
• pacjentów z zaburzoną czynnością serca
• dzieci i młodzież, szczególnie niestabilne krążeniowo

Pacjenci należący do wymienionych grup wysokiego ryzyka wymagają stosowania niższych dawek midazolamu i powinni być w sposób ciągły monitorowani na wypadek wystąpienia wczesnych objawów zaburzenia czynności życiowych.⁶

Stosowanie u pacjentów z nużliwością mięśni

Jak w przypadku wszystkich substancji mogących wywoływać depresję ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i/lub zwiotczenie mięśni szkieletowych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania midazolamu chorym z nużliwością mięśni.⁷

Tolerancja przy długotrwałej sedacji

Zgłaszano przypadki zmniejszenia skuteczności midazolamu przy stosowaniu go w celu utrzymania długotrwałej sedacji u pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM). Jest to związane z rozwojem tolerancji na lek przy długotrwałym stosowaniu.⁸

Ryzyko uzależnienia

Podczas stosowania midazolamu w celu utrzymania długotrwałej sedacji u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej, należy uwzględnić możliwość rozwoju fizycznego uzależnienia od leku. Ryzyko uzależnienia rośnie wraz z:

• zwiększaniem dawki leku
• wydłużaniem czasu leczenia

Ryzyko to jest również większe u pacjentów, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu i/lub narkotyków.⁹

Objawy odstawienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów przebywających na OIOM-ie może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Z tego powodu nagłe odstawienie leku może wywołać zespół odstawienny, którego objawy obejmują:

• ból głowy
• biegunkę
• bóle mięśni
• bardzo silny lęk
• napięcie
• niepokój psychoruchowy
• dezorientację
• drażliwość
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju
• omamy
• drgawki

W szczególnie ciężkich przypadkach mogą wystąpić następujące objawy:

• depersonalizacja
• drętwienie i mrowienie kończyn
• nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny

Ze względu na zwiększone ryzyko objawów odstawienia przy nagłym przerwaniu leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki midazolamu.¹⁰

Niepamięć następcza

Podczas stosowania dawek terapeutycznych midazolamu może wystąpić niepamięć następcza, która często jest zjawiskiem pożądanym przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych. Czas utrzymywania się niepamięci jest bezpośrednio związany z podaną dawką – ryzyko wystąpienia oraz czas trwania tego zjawiska wzrasta przy zastosowaniu wyższych dawek leku.

Długotrwała niepamięć może stanowić problem u pacjentów leczonych ambulatoryjnie, którzy po zabiegu mają opuścić placówkę opieki zdrowotnej. Po pozajelitowym podaniu midazolamu pacjent może opuścić szpital lub gabinet wyłącznie w towarzystwie opiekuna.¹¹

Reakcje paradoksalne

Podczas stosowania midazolamu mogą wystąpić reakcje paradoksalne, do których należą:

• niepokój
• pobudzenie psychoruchowe
• drażliwość
• ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• hiperaktywność
• wrogość
• urojenia
• gniew
• agresywność
• lęk
• koszmary senne
• omamy
• psychozy
• niewłaściwe zachowanie i inne niekorzystne efekty behawioralne
• napadowe pobudzenie
• akty przemocy

Te reakcje mogą wystąpić szczególnie po zastosowaniu dużych dawek i/lub przy szybkim wstrzyknięciu leku. Najczęściej obserwowane są one u dzieci i osób w podeszłym wieku. W przypadku ich wystąpienia należy rozważyć przerwanie podawania leku.¹²

Wpływ interakcji lekowych na eliminację midazolamu

Na eliminację midazolamu może mieć wpływ podawanie związków hamujących lub indukujących izoenzym CYP3A4 cytochromu P450, w związku z czym może zachodzić konieczność odpowiedniego zmodyfikowania dawki midazolamu w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków.¹³

Opóźniona eliminacja midazolamu

Eliminacja midazolamu może być opóźniona u następujących grup pacjentów:

• pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby
• pacjentów z obniżoną pojemnością minutową serca
• noworodków

W przypadku tych pacjentów konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawkowania oraz ścisłe monitorowanie.¹⁴

Bezdech senny

Midazolam do podawania pozajelitowego należy stosować z wielką ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu sennego i regularnie kontrolować ich stan. Wynika to z ryzyka nasilenia depresji oddechowej u tych pacjentów.¹⁵

Jednoczesne stosowanie z alkoholem i innymi depresantami OUN

Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i/lub substancjami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Takie połączenie może nasilać kliniczne efekty działania midazolamu, prowadząc do:

• nasilonej sedacji (która może prowadzić do śpiączki lub zgonu)
• klinicznie istotnej depresji oddechowej

Dlatego konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjenta w przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych substancji.¹⁶

Nadużywanie alkoholu lub leków w wywiadzie

Należy unikać stosowania midazolamu oraz innych benzodiazepin u pacjentów z historią nadużywania alkoholu lub leków w wywiadzie. U takich pacjentów istnieje podwyższone ryzyko rozwoju uzależnienia i wystąpienia silniejszych objawów odstawiennych.¹⁷

Kryteria wypisania pacjenta do domu

Po podaniu midazolamu pacjenci powinni być wypisywani ze szpitala lub gabinetu wyłącznie:

• na podstawie decyzji lekarza prowadzącego
• w towarzystwie opiekuna

Zaleca się, aby po wypisie pacjentowi w drodze do domu towarzyszyła druga osoba. Jest to konieczne ze względu na ryzyko zaburzeń pamięci i koordynacji ruchowej po podaniu midazolamu.¹⁸

Zawartość sodu

Midazolam Accord zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów na diecie niskosodowej.¹⁹