Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Mercilon

Stosowanie produktu leczniczego Mercilon (0,15 mg dezogestrelu + 0,02 mg etynyloestradiolu) wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego oraz świadomości pacjentki odnośnie możliwych zagrożeń. Przed rozpoczęciem terapii konieczna jest dokładna analiza stanu zdrowia pacjentki oraz potencjalnych czynników ryzyka, które mogłyby stanowić przeciwwskazanie do stosowania preparatu.¹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie produktu Mercilon, podobnie jak innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy terapia hormonalna nie jest stosowana. Produkty zawierające dezogestrel, jak Mercilon, charakteryzują się około dwukrotnie wyższym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron.²

Szacuje się, że w grupie 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające dezogestrel, u około 9-12 kobiet rocznie rozwinie się ŻChZZ. Dla porównania, w tej samej liczbie kobiet stosujących preparaty z lewonorgestrelem, ŻChZZ rozwija się u około 6 kobiet, natomiast u kobiet niestosujących hormonalnej antykoncepcji i niebędących w ciąży – u około 2 kobiet.³

Istotną informacją jest fakt, że ryzyko ŻChZZ jest szczególnie wysokie w pierwszym roku stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub przy wznowieniu ich stosowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej. Należy podkreślić, że ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁴

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych może znacząco wzrosnąć u pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Zastosowanie produktu Mercilon jest przeciwwskazane u kobiet z kilkoma czynnikami ryzyka powodującymi wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej.⁵

Lekarz powinien przeprowadzić wnikliwą ocenę stosunku korzyści do ryzyka przed zaleceniem produktu Mercilon u pacjentek z czynnikami ryzyka ŻChZZ. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.⁶

Ryzyko nowotworów

Istnieją dane epidemiologiczne wskazujące na zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Jednakże nie wyjaśniono ostatecznie, w jakim stopniu na to ryzyko wpływają inne czynniki, takie jak zachowania seksualne (np. liczba partnerów) czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcyjnych.⁷

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne nieznacznie wzrasta ryzyko względne raka piersi (RR=1,24). To zwiększone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania tabletek. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u kobiet stosujących lub niedawno stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka tego nowotworu.⁸

Należy podkreślić, że rak piersi stwierdzany u kobiet kiedykolwiek stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne jest zazwyczaj mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały takiej antykoncepcji.⁹

W rzadkich przypadkach, u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzono łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te powodowały występowanie zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli u pacjentki przyjmującej złożone hormonalne środki antykoncepcyjne występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej.¹⁰

Zwiększenie aktywności AlAT

U pacjentek leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, parytaprewir, rytonawir oraz dazabuwir z rybawiryną lub bez, a także glekaprewirem, pibrentaswirem, obserwowano znaczące zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) ponad 5-krotnie przekraczającej górną granicę normy. Dotyczyło to szczególnie kobiet przyjmujących produkty zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, w tym Mercilon.¹¹

Inne uwarunkowania medyczne

Ryzyko zapalenia trzustki może być większe u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne przy współistniejącej hipertriglicerydemii, stwierdzonej u pacjentki lub u członków jej najbliższej rodziny.¹²

Egzogenne estrogeny mogą powodować lub nasilać objawy dziedzicznego oraz nabytego obrzęku naczynioruchowego.¹³

Chociaż niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego krwi obserwowano u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, istotne klinicznie zmiany występowały rzadko. Jeśli w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych rozwinie się nadciśnienie w stopniu istotnym klinicznie, wskazane jest przerwanie ich stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po normalizacji wartości ciśnienia tętniczego można rozważyć ponowne włączenie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁴

Następujące stany mogą wystąpić lub ulec zaostrzeniu zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, chociaż bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy nie został jednoznacznie potwierdzony:

• żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci
• powstawanie kamieni żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu spowodowana otosklerozą

¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby (ostre lub przewlekłe) mogą wymagać przerwania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji biochemicznych parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁶

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wpływać na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Pacjentki z cukrzycą stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne wymagają szczególnie uważnej kontroli, chociaż brak jest dowodów na konieczność modyfikacji schematu leczenia przeciwcukrzycowego.¹⁷

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może mieć związek z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.¹⁸

Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁹

Produkt Mercilon zawiera laktozę (< 80 mg). Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub stosujące dietę pozbawioną laktozy powinny uwzględnić dawkę laktozy zawartą w produkcie Mercilon.²⁰

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²¹

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Mercilon lekarz powinien:

1. Zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
2. Wykonać test ciążowy, aby wykluczyć ciążę
3. Dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne, ze szczególnym uwzględnieniem przeciwwskazań i czynników ryzyka

²²

Istotne jest, aby lekarz przekazał pacjentce szczegółowe informacje na temat zakrzepicy żył i tętnic, w tym:

• Ryzyko stosowania produktu Mercilon w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• Objawy zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic
• Znane czynniki ryzyka
• Postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy

²³

Pacjentka powinna otrzymać zalecenie dokładnego przeczytania ulotki i przestrzegania zawartych w niej instrukcji. Częstość i rodzaj badań kontrolnych powinny być dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z przyjętymi standardami postępowania klinicznego.²⁴

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.²⁵

Czynniki obniżające skuteczność antykoncepcyjną

Skuteczność produktu leczniczego Mercilon może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• Pominięcie przyjęcia tabletek
• Wystąpienie zaburzeń żołądkowo-jelitowych (np. wymioty, biegunka)
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zmniejszających stężenie etynyloestradiolu i/lub etonogestrelu (czynnego metabolitu dezogestrelu) w osoczu

²⁶

W czasie przyjmowania produktu Mercilon nie należy stosować preparatów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia leku w osoczu i związane z tym zmniejszenie skuteczności klinicznej.²⁷

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w pierwszych miesiącach, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego ocena nieregularnych krwawień jest możliwa dopiero po około 3-miesięcznym okresie adaptacji.²⁸

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach, należy wziąć pod uwagę niehormonalne przyczyny i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne (łącznie z wyłyżeczkowaniem jamy macicy, jeśli to konieczne), aby wykluczyć chorobę nowotworową lub ciążę.²⁹

U niektórych pacjentek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w przerwie w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych odbywało się zgodnie z zaleceniami, mało prawdopodobne jest, aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne były przyjmowane nieprawidłowo przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie nie wystąpiło dwa razy z rzędu, należy wykluczyć ciążę przed kontynuowaniem stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁰