Specjalne ostrzeżenia
LisiHEXAL 5

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania LisiHEXAL 5

LisiHEXAL 5 zawiera 5 mg lizynoprylu (w postaci lizynoprylu dwuwodnego 5,44 mg) i wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz niezbędnych środków ostrożności, które należy podejmować podczas leczenia lizynoprylem.¹

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko jego wystąpienia zwiększa się w następujących przypadkach:²

• Zmniejszona objętość płynów spowodowana:
  • Leczeniem moczopędnym
  • Dietą z ograniczeniem soli
  • Dializoterapią
  • Biegunką lub wymiotami
• Ciężkie nadciśnienie zależne od reniny

U pacjentów z niewydolnością serca, z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej, również obserwowano objawowe niedociśnienie. Największe ryzyko dotyczy osób z:³

• Zaawansowaną niewydolnością serca
• Wymagających dużych dawek pętlowych leków moczopędnych
• Hiponatremią
• Czynnościowymi zaburzeniami nerek

Zalecane postępowanie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem:⁴

• Rozpoczynanie leczenia i dostosowanie dawki powinny odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską
• Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, gdyż ciężkie niedociśnienie może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta na plecach
2. W razie konieczności podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodowego
3. Po przywróceniu efektywnej objętości krwi krążącej i normalizacji ciśnienia, można ponownie rozpocząć podawanie leku

Warto podkreślić, że przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania lizynoprylu. U pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem tętniczym lizynopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia, co zwykle nie wymaga odstawienia leku, chyba że pojawią się objawy hipotensji wymagające zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia.⁶

Niedociśnienie tętnicze w ostrym zawale serca

Leczenia lizynoprylem nie należy rozpoczynać u pacjentów z ostrym zawałem serca, gdy występuje:⁷

• Zwiększone ryzyko dalszego poważnego pogorszenia parametrów hemodynamicznych po podaniu leku rozszerzającego naczynia krwionośne
• Ciśnienie skurczowe 100 mmHg lub mniejsze
• Stan wstrząsu kardiogennego

Wskazówki dotyczące dawkowania w pierwszych dniach po zawale:⁸

• W ciągu pierwszych 3 dni po zawale serca: zmniejszyć dawkę, jeśli ciśnienie skurczowe jest ≤120 mmHg
• Przy ciśnieniu skurczowym ≤100 mmHg: dawka podtrzymująca powinna wynosić 5 mg lub przejściowo 2,5 mg
• Przy utrzymującej się hipotonii (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez ponad 1 godzinę): odstawić lizynopryl

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Lizynopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować ostrożnie u pacjentów z:⁹

• Zwężeniem zastawki mitralnej
• Utrudnionym odpływem z lewej komory serca (np. przy zwężeniu zastawki aorty)
• Kardiomiopatią przerostową

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) początkową dawkę lizynoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny, a następnie do reakcji pacjenta na leczenie. Należy rutynowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny u tych pacjentów.¹⁰

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min) należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE (w tym lizynoprylu) lub antagonistów receptora angiotensyny z aliskirenem.¹¹

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze pogorszenie czynności nerek, niekiedy prowadzące do ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.¹²

Szczególne ryzyko występuje u pacjentów z:¹³

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy jedynej nerki
• Niewydolnością nerek
• Współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, które należy ostrożnie zwiększać. Ponieważ leki moczopędne mogą przyczyniać się do występowania zaburzeń czynności nerek, należy je odstawić i kontrolować czynność nerek w pierwszych tygodniach leczenia lizynoprylem.¹⁴

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez jawnej choroby nerek może dochodzić do niewielkiego i przemijającego zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu lizynoprylu i leku moczopędnego. Prawdopodobieństwo takich zaburzeń jest większe u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹⁵

Specjalne zalecenia w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego:¹⁶

• Nie rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z udokumentowanymi zaburzeniami czynności nerek:
  • Stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (177 mikromol/l)
  • Białkomocz >500 mg/dobę
• Rozważyć odstawienie lizynoprylu, jeśli podczas leczenia:
  • Stężenie kreatyniny w surowicy >2,9 mg/dl (265 mikromol/l)
  • Stężenie kreatyniny zwiększy się dwukrotnie w stosunku do wartości sprzed leczenia

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko:¹⁷

• Niedociśnienia tętniczego
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek)

Z tego powodu:¹⁸

• Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA
• Jeśli podwójna blokada jest bezwzględnie konieczna:
  • Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty
  • Wymagana jest częsta i ścisła kontrola czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁹

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

W związku z leczeniem inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym czasie leczenia i wymaga natychmiastowego przerwania podawania lizynoprylu oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia i monitorowania pacjenta.²⁰

Nawet gdy obrzęk ogranicza się do języka (bez zajęcia układu oddechowego), może być konieczna dłuższa obserwacja pacjenta, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.²¹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:²²

• Nie rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki lizynoprylu
• Nie rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan

Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem obejmującym język, głośnię lub krtań może wystąpić niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza po wcześniejszym zabiegu chirurgicznym w obrębie dróg oddechowych.²³

W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub mechaniczne utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją lekarską do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²⁴

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u:²⁵

• Pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras
• Pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z działaniem inhibitorów ACE w wywiadzie

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z:²⁶

• Racekadotrylem
• Inhibitorami kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych przy użyciu błon wysokoprzepływowych (np. AN69) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U takich pacjentów należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej klasy.²⁸

Podobne reakcje mogą wystąpić podczas:²⁹

• Aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu – możliwe są groźne dla życia reakcje rzekomoanafilaktyczne (można im zapobiec przez czasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą)
• Leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) – reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą być uporczywe i wystąpić ponownie w przypadku nieumyślnego powtórnego podania leku³⁰

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu chorobowego, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i postępuje do piorunującej martwicy wątroby, czasem prowadząc do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, powinni odstawić lizynopryl i pozostawać pod odpowiednią kontrolą lekarza.³¹

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano:³²

• Neutropenię lub agranulocytozę
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość

Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek bez innych czynników zaburzających i zwykle ustępuje po odstawieniu inhibitora ACE.³³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:³⁴

• Z kolagenozami
• Otrzymujących leki immunosupresyjne
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• W przypadku współistnienia powyższych czynników, szczególnie przy wcześniejszych zaburzeniach czynności nerek

U niektórych pacjentów z tej grupy mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, które czasem nie reagują na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli lizynopryl stosowany jest u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.³⁵

Wpływ rasy na leczenie

Inhibitory ACE:³⁶

• Częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras
• Mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie na skutek większego rozpowszechnienia małej aktywności reniny w tej populacji chorych na nadciśnienie

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE występować może kaszel (zwykle nieproduktywny, uporczywy i ustępujący po odstawieniu leku). Kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁷

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze, lizynopryl może hamować wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.³⁸

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne klinicznie. Jednak hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z:³⁹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Cukrzycą
• Hipoaldosteronizmem
• Przyjmujących:
  • Suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
  • Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd)
  • Heparynę
  • Trimetoprim lub kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprymu i sulfametoksazolu)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny II

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.⁴⁰

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle kontrolować wyrównanie glikemii w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.⁴¹

Stosowanie litu

Jednoczesne stosowanie litu i lizynoprylu zasadniczo nie jest zalecane.⁴²

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴³