Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Levomentis

Lewomepromazyna, będąca składnikiem aktywnym leku Levomentis, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń i interakcji. Stosowanie tego leku należy natychmiast przerwać w przypadku pojawienia się jakiejkolwiek reakcji wynikającej z nadwrażliwości na substancję czynną lub składniki pomocnicze.¹

Monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii lewomepromazyną zaleca się regularną kontrolę następujących parametrów:²

• Ciśnienie tętnicze krwi – szczególnie u pacjentów z zaburzeniami krążenia oraz u osób ze skłonnością do hipotonii³
• Badania biochemiczne wątroby – szczególnie istotne u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności wątroby⁴
• Morfologia krwi z rozmazem – zwłaszcza w przypadku gorączki, zapalenia gardła lub podejrzenia leukopenii lub agranulocytozy; badanie należy wykonać na początku leczenia i podczas długotrwałej terapii⁵
• EKG – szczególnie u osób z chorobami układu krążenia i pacjentów w podeszłym wieku⁶
• Stężenie potasu w surowicy – poziomy elektrolitów powinny być okresowo monitorowane i w razie potrzeby korygowane, zwłaszcza podczas długotrwałego podawania leku⁷

Wpływ na układ krążenia

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia lewomepromazyną u pacjentów z chorobami układu krążenia, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z:⁸

• Zastoinową niewydolnością serca
• Zaburzeniami przewodzenia
• Zaburzeniami rytmu serca
• Zespołem wydłużonego odstępu QT
• Innymi zaburzeniami krążenia

Przed rozpoczęciem leczenia lewomepromazyną należy wykonać EKG w celu wykluczenia ewentualnej choroby serca, która mogłaby stanowić przeciwwskazanie do takiego leczenia.⁹

Podczas stosowania lewomepromazyny, podobnie jak w przypadku innych fenotiazyn, raportowano przypadki wydłużenia odstępu QT, zaburzenia rytmu serca i bardzo rzadko arytmię typu torsade de pointes. Neuroleptyki mogą powodować wydłużenie odstępu QT zależnie od dawki.¹⁰

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:¹¹

• Znaczna bradykardia
• Wrodzony lub rodzinny zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie innych leków wydłużających odstęp QT

Przed rozpoczęciem leczenia fenotiazyną oraz w czasie trwania terapii należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i hipomagnezemia), gdyż zwiększają one ryzyko złośliwych niemiarowości.¹²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym. Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia lewomepromazyną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne.¹³

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Jeśli w czasie leczenia lewomepromazyną wystąpi hipertermia, zawsze należy wykluczyć możliwość wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Jest to stan zagrażający życiu, charakteryzujący się następującymi objawami:¹⁴

• Sztywność mięśni
• Wysoka gorączka
• Zmiany stanu świadomości (np. splątanie lub katatonia)
• Zaburzenia wegetatywnego układu nerwowego (niestabilny puls lub ciśnienie krwi, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadmierna potliwość)

W przypadku pojawienia się opisanych objawów należy natychmiast przerwać podawanie lewomepromazyny.¹⁵

Tolerancja i objawy odstawienia

Podczas stosowania fenotiazyn obserwowano rozwój tolerancji na ich działanie sedatywne oraz tolerancję krzyżową między różnymi lekami przeciwpsychotycznymi. Zjawisko to może tłumaczyć objawy występujące po nagłym odstawieniu wysokich dawek lub po długotrwałym leczeniu.¹⁶

Do objawów odstawienia należą:¹⁷

• Nawrót objawów psychotycznych
• Nudności, wymioty
• Bóle głowy
• Drżenie
• Nadmierna potliwość
• Tachykardia
• Bezsenność
• Niepokój ruchowy
• Pobudzenie

Ze względu na możliwość wystąpienia tolerancji na fenotiazyny, nie wolno nagle przerywać leczenia, lecz zawsze należy stopniowo zmniejszać dawkę lewomepromazyny.¹⁸

Drgawki i zaburzenia neurologiczne

Lewomepromazyna, podobnie jak wiele innych leków przeciwpsychotycznych, obniża próg drgawkowy i może powodować wystąpienie w zapisie EEG zmian padaczkopodobnych. U pacjentów chorych na padaczkę w okresie zwiększania dawki leku konieczna jest staranna kontrola kliniczna stanu zdrowia oraz kontrola zapisu EEG.¹⁹

Objawy pozapiramidowe i późna dyskineza

Stosowanie lewomepromazyny w wysokich dawkach (względnie lub bezwzględnie) może powodować wystąpienie niepożądanych działań pozapiramidowych. Podczas długotrwałego leczenia może rozwinąć się późna dyskineza, proporcjonalnie do skumulowanej łącznej dawki, nawet po zakończeniu farmakoterapii.²⁰

Typowe objawy późnej dyskinezy obejmują:²¹

• Rytmiczne, mimowolne ruchy języka, twarzy, ust lub szczęk
• Czasami również towarzyszące mimowolne ruchy kończyn

Objawy te mogą utrzymywać się kilka miesięcy lub nawet lat, a u niektórych pacjentów mają charakter nieodwracalny. Po ujawnieniu się pierwszych objawów wskazujących na późną dyskinezę, należy rozważyć korzyści płynące z dalszej terapii względem ryzyka rozwoju nieodwracalnej późnej dyskinezy.²² Jeśli kontynuacja terapii jest konieczna, należy pamiętać, że leki przeciwpsychotyczne mogą maskować objawy dyskinezy.²³

Zaburzenia czynności narządów

Stosowanie lewomepromazyny u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby wymaga szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko kumulacji leku i działania toksycznego.²⁴

Szczególną ostrożność i stosowanie najniższej skutecznej dawki lewomepromazyny zaleca się u pacjentów z:²⁵

• Zaburzeniem czynności wątroby
• Niewydolnością nerek lub serca
• Niedoczynnością tarczycy
• Niewydolnością oddechową
• Udarem
• Cukrzycą
• Podeszłym wiekiem
• Padaczką

Hepatotoksyczność

Cholestatyczna reakcja hepatotoksyczna przypominająca żółtaczkę indukowaną podawaniem chloropromazyny, może wystąpić również po zastosowaniu lewomepromazyny i innych pochodnych fenotiazyny. Zależy to od indywidualnej wrażliwości pacjenta.²⁶ Zaburzenia tego typu całkowicie ustępują po odstawieniu fenotiazyn. W trakcie długotrwałego podawania konieczne jest regularne przeprowadzanie testów czynnościowych wątroby.²⁷

Zaburzenia hematologiczne

U niektórych pacjentów leczonych fenotiazynami opisywano przypadki agranulocytozy i leukopenii. Mimo, że występują one rzadko, przed rozpoczęciem podawania lewomepromazyny oraz podczas długotrwałego leczenia fenotiazynami zaleca się regularne kontrolowanie morfologii krwi.²⁸

Interakcje z alkoholem

Nie należy spożywać napojów alkoholowych podczas stosowania lewomepromazyny oraz po zakończeniu jej stosowania, do czasu, gdy utrzymuje się jej działanie farmakologiczne (tj. zazwyczaj przez 4-5 dni od zakończenia leczenia).²⁹

Higiena jamy ustnej

Suchość w jamie ustnej podczas długotrwałego leczenia lewomepromazyną może powodować uszkodzenie zębów i błony śluzowej, dlatego zaleca się starannie myć zęby pastą z fluorem, co najmniej dwa razy dziennie.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększona śmiertelność u osób z otępieniem

Wyniki obserwacji klinicznych wskazują, że u osób w podeszłym wieku z otępieniem leczonych lekami przeciwpsychotycznymi występuje nieznacznie zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy osób nieleczonych. Brak wystarczających danych umożliwiających dokładne oszacowanie wielkości tego ryzyka, a przyczyna zwiększonego ryzyka jest nieznana.³¹ Lewomepromazyny nie należy stosować do leczenia zaburzeń zachowania związanych z otępieniem.³²

Hipotonia ortostatyczna i inne zagrożenia

Należy wziąć pod uwagę hipotensyjne działanie lewomepromazyny u osób w podeszłym wieku (szczególnie z otępieniem), ponieważ są one bardziej podatne na hipotonię ortostatyczną i bardziej wrażliwe na przeciwcholinergiczne i sedatywne działania pochodnych fenotiazyny.³³ Osoby w podeszłym wieku wykazują również nadmierną skłonność do występowania objawów pozapiramidowych.³⁴

U pacjentów w podeszłym wieku jest szczególnie ważne, aby:³⁵

• Leczenie rozpoczynać od niskich dawek początkowych
• Stopniowo zwiększać dawkę w miarę potrzeby i zależnie od stanu pacjenta

Podobnej ostrożności wymaga podawanie lewomepromazyny pacjentom osłabionym, z niewydolnością serca lub niektórymi chorobami serca.³⁶

Po podaniu pierwszej dawki lewomepromazyny pacjent powinien poleżeć przez około pół godziny, aby uniknąć wystąpienia hipotonii ortostatycznej. Jeśli po przyjęciu każdej kolejnej dawki lewomepromazyny często występują zawroty głowy, wówczas zaleca się pacjentowi leżenie w łóżku.³⁷

Ryzyko udaru mózgu

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo przeprowadzonych w populacji osób w podeszłym wieku z otępieniem i leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi zaobserwowano 3-krotny wzrost ryzyka zdarzeń naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany.³⁸ Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych lub innych populacji pacjentów. Lewomepromazynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.³⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Należy unikać podawania produktu leczniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem przypadkowego lub zamierzonego przedawkowania.⁴⁰

Jednoczesne stosowanie lewomepromazyny ze środkami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy oraz lekami przeciwcholinergicznymi wymaga dużej ostrożności.⁴¹

Lewomepromazyna może być toksyczna u pacjentów wrażliwych na działanie przeciwcholinergiczne, np.:⁴²

• U osób w podeszłym wieku
• U chorych z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania
• U pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego
• U pacjentów z parkinsonizmem

Podczas ciąży lewomepromazynę można stosować wyłącznie po starannym oszacowaniu ryzyka i korzyści.⁴³