Specjalne ostrzeżenia
Hydroxychloroquine sulfate Accord

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Hydroxychloroquine sulfate Accord

Stosowanie hydroksychlorochiny wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego ze względu na szereg potencjalnych działań niepożądanych i wynikających z nich zagrożeń. Konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjenta oraz odpowiednie dostosowanie terapii w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych.¹

Zaburzenia psychiczne i zachowania samobójcze

W trakcie terapii hydroksychlorochiną obserwowano przypadki zachowań samobójczych i zaburzeń psychicznych. Objawy te zwykle pojawiają się w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia i mogą wystąpić również u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń psychicznych w wywiadzie. Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się objawów zaburzeń psychicznych.²

Retinopatia i toksyczny wpływ na siatkówkę

Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia hydroksychlorochiną powinni przejść kompleksowe badanie okulistyczne. Następnie badania kontrolne należy przeprowadzać co najmniej co 6 miesięcy. Toksyczne działanie na siatkówkę jest ściśle zależne od dawki, przy czym ryzyko uszkodzenia siatkówki jest niewielkie przy dawkach dobowych nieprzekraczających 6,5 mg/kg masy ciała. Przekroczenie zalecanych dawek znacząco zwiększa ryzyko retinotoksyczności.³

Badanie okulistyczne powinno obejmować:

• sprawdzenie ostrości wzroku
• ocenę widzenia barwnego
• staranną oftalmoskopię
• fundoskopię
• badanie centralnego pola widzenia (z czerwonym celem)

⁴

Częstsze badania okulistyczne, dostosowane indywidualnie do pacjenta, należy przeprowadzać w następujących sytuacjach:

• dawka dobowa przekracza 6,5 mg/kg beztłuszczowej masy ciała (stosowanie całkowitej masy ciała jako wskaźnika dawkowania może prowadzić do przedawkowania u osób otyłych)
• niewydolność nerek
• zmniejszenie ostrości wzroku
• wiek powyżej 65 lat
• dawka skumulowana powyżej 200 g

⁵

Leczenie należy natychmiast przerwać u pacjentów, u których wystąpią zaburzenia pigmentacyjne, ubytki pola widzenia lub inne nieprawidłowości, których nie można wyjaśnić trudnościami z akomodacją. Pacjenci powinni pozostać pod obserwacją, ponieważ zmiany siatkówki i zaburzenia widzenia mogą postępować nawet po zakończeniu terapii. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania hydroksychlorochiny z lekami o działaniu toksycznym na siatkówkę, takimi jak tamoksyfen.⁶

Hipoglikemia

Hydroksychlorochina może powodować ciężką hipoglikemię, włącznie z utratą przytomności, co stanowi potencjalne zagrożenie życia pacjentów stosujących lub niestosujących leki przeciwcukrzycowe. Należy poinformować pacjentów o ryzyku hipoglikemii i jej objawach klinicznych. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących hipoglikemię, konieczne jest oznaczenie stężenia glukozy we krwi i ewentualna modyfikacja leczenia.⁷

Zaburzenia pozapiramidowe

Podczas terapii hydroksychlorochiną mogą wystąpić zaburzenia pozapiramidowe, co wymaga zwiększonej czujności lekarza prowadzącego i monitorowania pacjenta pod kątem objawów neurologicznych.⁸

Wydłużenie odstępu QT

Wykazano, że hydroksychlorochina może powodować wydłużenie odstępu QT u pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka. Należy zachować szczególną ostrożność stosując lek u pacjentów z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT lub czynnikami ryzyka, takimi jak:⁹

• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego)
• stany proarytmiczne (np. bradykardia <50 uderzeń/min)
• komorowe zaburzenia rytmu serca w wywiadzie
• niewyrównana hipokaliemia i/lub hipomagnezemia
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT

¹⁰

Wydłużenie odstępu QT może nasilać się wraz ze wzrostem stężenia substancji czynnej, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy przerwać terapię i wykonać badanie EKG.¹¹

Przewlekła kardiotoksyczność

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną raportowano przypadki kardiomiopatii prowadzącej do niewydolności serca, niekiedy zakończonej zgonem. Zaleca się regularne monitorowanie kliniczne objawów przedmiotowych i podmiotowych kardiomiopatii. W przypadku wystąpienia objawów kardiomiopatii leczenie należy przerwać.¹²

Przy rozpoznaniu zaburzeń przewodzenia (blok odnogi pęczka Hisa, blok przedsionkowo-komorowy) oraz przerostu dwukomorowego należy wziąć pod uwagę możliwość przewlekłej toksyczności.¹³

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)

W trakcie leczenia hydroksychlorochiną obserwowano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym:

• reakcje polekowe z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS)
• ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)

¹⁴

Wystąpienie ciężkiej reakcji skórnej może wymagać hospitalizacji, gdyż stany te mogą zagrażać życiu i prowadzić do zgonu. W przypadku pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych świadczących o ciężkich reakcjach skórnych, należy natychmiast przerwać leczenie hydroksychlorochiną i rozważyć alternatywne metody terapii.¹⁵

Monitorowanie przy długotrwałym stosowaniu

Podczas długotrwałego leczenia dawka dobowa powinna być utrzymywana na jak najniższym poziomie. Maksymalna dawka wynosi 400 mg na dobę w skali roku, co odpowiada 6 mg/kg masy ciała.¹⁶

Pacjenci długotrwale leczeni hydroksychlorochiną powinni być poddawani regularnym badaniom:

• okresowym badaniom morfologii krwi – w przypadku nieprawidłowości leczenie należy przerwać
• okresowym badaniom czynności mięśni szkieletowych i odruchów ze ścięgien – w przypadku osłabienia lek należy odstawić

¹⁷

Szczególne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne

Hydroksychlorochina powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z:

• chorobami wątroby lub nerek
• ciężkimi zaburzeniami przewodu pokarmowego
• zaburzeniami układu nerwowego
• zaburzeniami krwi
• nadwrażliwością na chininę
• niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• porfirią skórną późną (hydroksychlorochina może ją zaostrzać)
• łuszczycą (lek może zwiększać ryzyko reakcji skórnych)

¹⁸

Ototoksyczność

Ototoksyczność związana ze stosowaniem hydroksychlorochiny występuje bardzo rzadko, ale może być nieodwracalna. Na początku leczenia lekarze powinni informować wszystkich pacjentów o ryzyku ototoksyczności i rozważyć monitorowanie osób z wcześniejszymi lub współistniejącymi zaburzeniami narządu słuchu i równowagi.¹⁹

Hepatotoksyczność

Odnotowano ciężkie przypadki polekowego uszkodzenia wątroby (DILI) podczas stosowania hydroksychlorochiny, w tym:

• uszkodzenie komórek wątroby
• cholestatyczne uszkodzenie wątroby
• ostre zapalenie wątroby
• mieszane uszkodzenie komórek wątroby i cholestazę
• piorunującą niewydolność wątroby (w tym przypadki śmiertelne)

²⁰

Czynnikami ryzyka mogą być wcześniejsze choroby wątroby, stany predysponujące (jak niedobór dekarboksylazy uroporfirynogenu) lub jednoczesne stosowanie leków hepatotoksycznych. U pacjentów zgłaszających objawy sugerujące uszkodzenie wątroby należy niezwłocznie przeprowadzić ocenę kliniczną i badania parametrów czynności wątroby. W przypadku znacznych zaburzeń czynności wątroby lekarz powinien ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia.²¹

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi zgłaszano przypadki reaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B. Należy uwzględnić to ryzyko przy planowaniu terapii skojarzonej z innymi lekami o działaniu immunosupresyjnym.²²

Stosowanie w leczeniu malarii

Hydroksychlorochina nie jest skuteczna przeciwko szczepom P. falciparum i P. vivax opornym na chlorochinę, a także nie działa na pozaerytrocytarne formy P. vivax, P. ovale i P. malariae. Należy unikać długotrwałego stosowania w profilaktyce malarii u dzieci.²³

Bezpieczeństwo stosowania u dzieci

Małe dzieci są szczególnie wrażliwe na toksyczne działanie pochodnych 4-aminochinoliny. Pacjentów należy ostrzec o konieczności przechowywania hydroksychlorochiny w miejscu niedostępnym dla dzieci ze względu na zwiększone ryzyko zatrucia u tej grupy wiekowej.²⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt zawiera laktozę jednowodną (35,50 mg w tabletce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁵