Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania GluaMet

Produkt leczniczy GluaMet (wildagliptyna + metformina) wymaga przestrzegania szeregu środków ostrożności ze względu na swój złożony profil farmakologiczny oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u pacjentów z cukrzycą typu 2.¹

Informacje ogólne

GluaMet nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających jej podawania i nie powinien być stosowany u osób z cukrzycą typu 1. Lek zawiera dwie substancje czynne – wildagliptynę (50 mg) oraz metforminę (850 mg lub 1000 mg), co wpływa na złożony profil bezpieczeństwa preparatu.²

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi rzadkie, ale bardzo poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Występuje najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania.³

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:

• Odwodnienie (ciężka biegunka, wymioty, gorączka, zmniejszona podaż płynów) – w takich przypadkach należy czasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem⁴
• Jednoczesne stosowanie leków zaburzających czynność nerek (leki hipotensyjne, moczopędne, NLPZ) – należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu takiego leczenia⁵
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową⁶

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej charakterystycznych objawach, do których należą:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia, po której może nastąpić śpiączka⁷

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pomocy medycznej. Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej to:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianówPodawanie środków kontrastowych zawierających jod

  Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii kontrastowej, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy:

  • Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
  • Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
  • Wznowić podawanie metforminy po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna⁹

  Monitorowanie czynności nerek

  Ze względu na zawartość metforminy w produkcie GluaMet, konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek:

  • Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu
  • Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min
  • Lek należy tymczasowo odstawić w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek¹⁰

  Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu produktów leczniczych, które mogą:

  • Wpłynąć na czynność nerek
  • Powodować istotne zmiany hemodynamiczne
  • Hamować transport nerkowy i zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę¹¹

  Zaburzenia czynności wątroby

  Produktu leczniczego GluaMet nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u osób, u których aktywność AlAT lub AspAT przed rozpoczęciem leczenia przekraczała ponad 3 razy górną granicę normy (ULN).¹²

  Monitorowanie enzymów wątrobowych

  W rzadkich przypadkach stosowanie wildagliptyny wiązało się z zaburzeniami czynności wątroby, w tym zapaleniem wątroby. Przebiegały one zazwyczaj bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby wracały do normy po zaprzestaniu leczenia.¹³

  Schemat monitorowania czynności wątroby:

  1. Próby czynnościowe wątroby wykonać przed rozpoczęciem leczenia produktem GluaMet w celu poznania wartości wyjściowej
  2. Monitorować czynność wątroby w odstępach trzymiesięcznych w czasie pierwszego roku leczenia
  3. Następnie monitorować okresowo
  4. U pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz należy powtórzyć badania w celu potwierdzenia wyniku
  5. Kolejne badania wykonywać często, aż do ustąpienia zaburzeń¹⁴

  W razie utrzymywania się aktywności AspAT lub AlAT co najmniej 3 razy większej od górnej granicy normy, zaleca się zaprzestanie leczenia produktem GluaMet. Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby również powinni przerwać stosowanie leku.¹⁵

  Po przerwaniu leczenia produktem GluaMet i uzyskaniu prawidłowych wyników prób czynnościowych wątroby, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia tym preparatem.¹⁶

  Zaburzenia skóry

  W badaniach nieklinicznych obserwowano zmiany chorobowe skóry, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach u małp leczonych wildagliptyną. Mimo ograniczonego doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania wildagliptyny u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi, po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych.¹⁷

  Z tego względu, w ramach rutynowego postępowania z pacjentami chorymi na cukrzycę, zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, takich jak powstawanie pęcherzy i owrzodzeń.¹⁸

  Ostre zapalenie trzustki

  Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach tego stanu. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie wildagliptyny, a jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, nie należy wznawiać leczenia tym lekiem.¹⁹

  Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie.²⁰

  Hipoglikemia

  Pacjenci przyjmujący wildagliptynę w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika mogą być narażeni na zwiększone ryzyko hipoglikemii. W celu zmniejszenia tego ryzyka można rozważyć podanie mniejszej dawki pochodnych sulfonylomocznika.²¹

  Zabieg chirurgiczny

  Podawanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed każdym zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić:

  • Nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu
  • Po wznowieniu odżywiania doustnego
  • Po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna²²