Specjalne ostrzeżenia
Fingolimod Solinea

Bradyarytmia i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Rozpoczęcie leczenia fingolimodem powoduje przemijające zmniejszenie częstości akcji serca oraz może prowadzić do wydłużenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Obserwowano również sporadyczne przypadki przemijającego, samoistnie ustępującego pełnego bloku przedsionkowo-komorowego. Maksymalny spadek częstości akcji serca występuje w ciągu pierwszych 6 godzin po podaniu pierwszej dawki, a następnie efekt ten stopniowo zanika w ciągu kolejnych tygodni. Po miesiącu regularnego stosowania fingolimodu częstość akcji serca zazwyczaj wraca do wartości wyjściowych, choć u niektórych pacjentów może to nastąpić później¹.

Monitorowanie pacjenta po podaniu pierwszej dawki

Wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie produktem Fingolimod Solinea wymagają ścisłego monitorowania z powodu ryzyka wystąpienia bradyarytmii. Zaleca się następujące postępowanie:

• Przed podaniem pierwszej dawki należy wykonać wyjściowe badanie EKG oraz pomiar ciśnienia krwi
• Po podaniu dawki pacjent powinien być monitorowany przez 6 godzin pod kątem objawów bradykardii
• Monitoring powinien obejmować co-godzinny pomiar tętna i ciśnienia krwi
• Zaleca się ciągłe monitorowanie EKG w czasie rzeczywistym podczas całego 6-godzinnego okresu obserwacji²

Te same środki ostrożności są zalecane również w przypadku zmiany leczenia z dobowej dawki 0,25 mg na 0,5 mg. W przypadku pojawienia się objawów bradyarytmii należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne, a monitoring kontynuować do czasu ustąpienia objawów³.

Sytuacje wymagające przedłużonego monitorowania

Monitorowanie należy przedłużyć co najmniej do następnego dnia w następujących przypadkach:

• Jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca jest najniższa od momentu podania dawki (sugerując, że maksymalny efekt farmakologiczny jeszcze nie wystąpił) – wymagane dodatkowe 2 godziny monitorowania
• Gdy częstość akcji serca po 6 godzinach wynosi:
  • <45 uderzeń/min u pacjentów dorosłych
  • <55 uderzeń/min u dzieci i młodzieży w wieku ≥12 lat
  • <60 uderzeń/min u dzieci w wieku 10-12 lat
• Gdy w EKG pojawia się nowy blok przedsionkowo-komorowy co najmniej II stopnia
• Gdy odstęp QTc wynosi ≥500 msec⁴

Wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jakimkolwiek momencie leczenia wymaga przedłużonego monitorowania (co najmniej do następnego dnia)⁵.

Wznowienie leczenia po przerwie

Po wznowieniu leczenia produktem Fingolimod Solinea mogą ponownie wystąpić działania związane z częstością akcji serca i przewodzeniem przedsionkowo-komorowym. Procedura monitorowania jak przy podaniu pierwszej dawki jest zalecana w następujących sytuacjach:

• Przerwa w leczeniu trwająca ≥1 dzień podczas pierwszych 2 tygodni leczenia
• Przerwa trwająca >7 dni w 3. i 4. tygodniu leczenia
• Przerwa trwająca >2 tygodnie po pierwszym miesiącu leczenia⁶

Przeciwwskazania i szczególne środki ostrożności dotyczące układu sercowo-naczyniowego

Fingolimod nie powinien być stosowany u pacjentów z następującymi zaburzeniami:

• Blok przedsionkowo-komorowy
• Objawowa bradykardia w wywiadzie
• Nawracające omdlenia lub zatrzymanie akcji serca w wywiadzie
• Znaczne wydłużenie odstępu QT:
  • QT >470 msec (kobiety dorosłe)
  • QT >460 msec (dziewczęta)
  • QT >450 msec (mężczyźni i chłopcy)
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Ciężki bezdech senny⁷

U pacjentów z powyższymi schorzeniami leczenie produktem Fingolimod Solinea można rozważyć jedynie wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. W takim przypadku konieczna jest konsultacja kardiologiczna przed rozpoczęciem leczenia w celu określenia najodpowiedniejszego sposobu monitorowania pacjenta, a podczas inicjacji leczenia zaleca się przedłużone monitorowanie z pozostawieniem pacjenta pod obserwacją co najmniej do następnego dnia⁸.

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu fingolimodu u pacjentów przyjmujących leki mogące zmniejszać częstość akcji serca, takie jak:

• Beta-blokery
• Antagoniści kanału wapniowego spowalniający czynność serca (werapamil, diltiazem)
• Iwabradyna
• Digoksyna
• Leki hamujące aktywność cholinoesterazy
• Pilokarpina⁹

Ze względu na możliwe działanie addycyjne na czynność serca, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Fingolimod Solinea u pacjentów przyjmujących jednocześnie wyżej wymienione substancje. Przed ewentualnym rozpoczęciem terapii fingolimodem należy skonsultować się z kardiologiem w sprawie możliwości zmiany leczenia na produkty, które nie powodują zmniejszenia częstości akcji serca. Jeśli nie można przerwać stosowania leków zmniejszających częstość akcji serca, konieczna jest konsultacja kardiologiczna w celu określenia odpowiedniego monitorowania pacjenta, z zaleceniem przedłużonego monitorowania co najmniej do następnego dnia¹⁰.

Odwrócenie załamka T

W bardzo rzadkich przypadkach u pacjentów stosujących fingolimod zgłaszano przypadki odwrócenia załamka T. W takich przypadkach lekarz powinien sprawdzić, czy nie towarzyszą temu objawy niedotlenienia mięśnia sercowego. Przy podejrzeniu niedotlenienia mięśnia sercowego zalecana jest konsultacja kardiologiczna¹¹.

Wpływ na odstęp QT

W badaniach klinicznych stwierdzono, że fingolimod w dawkach 1,25 mg lub 2,5 mg powoduje wydłużenie odstępu QTcI (indywidualnie skorygowanego odstępu QT) z górną granicą 90% przedziału ufności wynoszącą ≤13,0 ms. Wydłużenie odstępu QT nie wykazuje zależności od dawki lub ekspozycji na fingolimod. Nie zaobserwowano jednoznacznych danych wskazujących na zwiększoną częstość występowania odchyleń w QTcI związanych z leczeniem fingolimodem¹².

Należy unikać stosowania produktów leczniczych mogących wydłużać odstęp QTc u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• Hipokaliemia
• Wrodzone wydłużenie odstępu QT¹³

Działanie immunosupresyjne i ryzyko zakażeń

Fingolimod wywiera działanie immunosupresyjne, które zwiększa podatność pacjentów na zakażenia, w tym zakażenia oportunistyczne mogące zagrażać życiu. Ponadto zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaka i innych nowotworów złośliwych, szczególnie dotyczących skóry. Lekarze powinni uważnie monitorować pacjentów, zwłaszcza tych z chorobami współistniejącymi lub znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsza terapia immunosupresyjna¹⁴.

Zakażenia

Głównym efektem farmakodynamicznym fingolimodu jest zależna od dawki redukcja liczby limfocytów we krwi obwodowej do 20-30% wartości wyjściowych, co wynika z odwracalnego zatrzymania limfocytów w tkance limfatycznej¹⁵.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Solinea należy:

• Zapoznać się z aktualnym wynikiem morfologii krwi (wykonanym w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub po przerwaniu wcześniejszej terapii)
• Odroczyć rozpoczęcie leczenia u pacjentów z ciężkim, czynnym zakażeniem do czasu jego ustąpienia¹⁶

Podczas leczenia produktem Fingolimod Solinea:

• Należy okresowo monitorować morfologię krwi: w 3. miesiącu leczenia, a następnie co najmniej raz na rok lub w przypadku wystąpienia objawów zakażenia
• Przerwać leczenie, jeśli bezwzględna liczba limfocytów wyniesie <0,2 x 10⁹/l, aż do czasu powrotu do wartości wyjściowych¹⁷
• W przypadku podejrzenia poważnego zakażenia należy wdrożyć skuteczne procedury diagnostyczne i terapeutyczne oraz rozważyć konsultację specjalisty chorób zakaźnych
• Rozważyć wstrzymanie leczenia fingolimodem u pacjentów, u których rozwinie się poważne zakażenie. Przed wznowieniem leczenia należy dokonać ponownej oceny stosunku korzyści do ryzyka¹⁸

Warto zaznaczyć, że eliminacja fingolimodu po przerwaniu leczenia może trwać do dwóch miesięcy. W tym okresie pacjenci powinni być nadal monitorowani pod kątem zakażeń i pouczeni o zgłaszaniu wszelkich objawów wskazujących na infekcję¹⁹.

Zakażenia wirusem opryszczki

Podczas stosowania fingolimodu odnotowano poważne, zagrażające życiu, a czasami śmiertelne przypadki zakażeń herpeswirusami, w tym:

• Zapalenie mózgu
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez wirusy opryszczki pospolitej, ospy wietrznej i półpaśca²⁰

W przypadku wystąpienia opryszczkowego zapalenia mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy bezzwłocznie odstawić produkt Fingolimod Solinea i zastosować odpowiednie leczenie przeciwwirusowe²¹.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Solinea należy ocenić odporność pacjenta na wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV). U pacjentów bez przebytej ospy wietrznej potwierdzonej przez fachowy personel medyczny lub bez udokumentowanego pełnego cyklu szczepienia przeciwko VZV zaleca się przeprowadzenie badania serologicznego na obecność przeciwciał przeciwko VZV. Pacjentom z ujemnym wynikiem zaleca się podanie pełnego cyklu szczepionki przeciwko ospie przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem. W celu zapewnienia pełnej skuteczności szczepionki, leczenie fingolimodem należy rozpocząć dopiero po upływie 1 miesiąca od szczepienia²².

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych

Po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu zgłaszano przypadki kryptokokowego zapalenia opon mózgowych (zakażenia grzybiczego), które w niektórych przypadkach kończyły się zgonem. Przypadki te występowały zazwyczaj po około 2-3 latach leczenia, chociaż dokładny związek z czasem trwania terapii nie jest znany²³.

U pacjentów z objawami sugerującymi kryptokokowe zapalenie opon mózgowych, takimi jak:

• Ból głowy
• Zmiany psychiczne (splątanie, omamy)
• Zmiany osobowości

Należy przeprowadzić szybką i dokładną diagnostykę. W przypadku rozpoznania kryptokokowego zapalenia opon mózgowych należy wstrzymać leczenie fingolimodem i rozpocząć odpowiednią terapię przeciwgrzybiczą. W przypadku decyzji o wznowieniu leczenia fingolimodem, konieczna jest wielodyscyplinarna konsultacja, w tym z udziałem specjalisty z zakresu chorób zakaźnych²⁴.

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

W trakcie terapii fingolimodem zgłaszano przypadki postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) – zakażenia oportunistycznego wywołanego przez wirusa Johna Cunningham (JCV), które może prowadzić do zgonu lub ciężkiej niepełnosprawności. Przypadki PML występowały głównie po około 2-3 latach monoterapii, chociaż dokładna zależność czasowa nie jest znana²⁵.

Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem zaleca się wykonanie wyjściowego badania MRI (z ostatnich 3 miesięcy) dla późniejszego porównania. Podczas rutynowych badań MRI lekarze powinni zwracać uwagę na zmiany sugerujące PML²⁶.

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem PML zaleca się częstsze wykonywanie badań MRI. U pacjentów, u których podejrzewa się PML, badanie MRI powinno być wykonane natychmiast, a leczenie fingolimodem wstrzymane do czasu wykluczenia tego rozpoznania²⁷.

Zgłaszano również przypadki bezobjawowej PML rozpoznawanej na podstawie wyników badania MRI i obecności DNA JCV w płynie mózgowo-rdzeniowym²⁸.

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

U pacjentów stosujących fingolimod zgłaszano zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), w tym przypadki:

• Brodawczaka
• Dysplazji
• Brodawek
• Nowotworów złośliwych zależnych od HPV²⁹

Ze względu na immunosupresyjne działanie fingolimodu zaleca się:

• Rozważenie szczepienia przeciwko HPV przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem
• Regularne wykonywanie badań przesiewowych w kierunku nowotworów złośliwych związanych z HPV, w tym badań cytologicznych, zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania³⁰

Obrzęk plamki żółtej

U 0,5% pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg zgłaszano obrzęk plamki żółtej, z zaburzeniami lub bez zaburzeń widzenia. Najczęściej obserwowano go w pierwszych 3-4 miesiącach leczenia³¹.

Zaleca się następujące postępowanie:

• Badanie okulistyczne po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia
• Badanie dna oka, w tym ocenę plamki żółtej, u pacjentów zgłaszających zaburzenia widzenia w trakcie leczenia
• Szczególnie uważne monitorowanie pacjentów z czynnikami ryzyka obrzęku plamki żółtej:
  • Pacjenci z zapaleniem błony naczyniowej oka w wywiadzie
  • Pacjenci z cukrzycą
• Badanie okulistyczne przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne kontrole w trakcie terapii u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i współistniejącą cukrzycą lub zapaleniem błony naczyniowej oka w wywiadzie³²

W przypadku stwierdzenia obrzęku plamki żółtej zaleca się przerwanie leczenia produktem Fingolimod Solinea. Przed podjęciem decyzji o ewentualnym wznowieniu leczenia po ustąpieniu obrzęku należy rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko u konkretnego pacjenta³³.

Uszkodzenie wątroby

U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym leczonych fingolimodem obserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie:

• Aminotransferazy alaninowej (ALT)
• Gamma glutamylotransferazy (GGT)
• Aminotransferazy asparaginowej (AST)³⁴

Zgłaszano również przypadki ostrej niewydolności wątroby wymagającej przeszczepu wątroby oraz klinicznie istotnego uszkodzenia wątroby. Objawy uszkodzenia wątroby, w tym znacznie podwyższone poziomy enzymów wątrobowych w surowicy i podwyższony poziom bilirubiny całkowitej, obserwowano już po 10 dniach od podania pierwszej dawki, jak również po długotrwałym stosowaniu leku³⁵.

W badaniach klinicznych obserwowano co najmniej trzykrotne zwiększenie aktywności ALT powyżej górnej granicy normy (GGN) u 8,0% pacjentów leczonych fingolimodem 0,5 mg, w porównaniu do 1,9% pacjentów otrzymujących placebo³⁶.

Monitorowanie czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Solinea:

• Należy znać aktualne (z ostatnich 6 miesięcy) wyniki aktywności transaminaz wątrobowych i stężenia bilirubiny³⁷

Podczas leczenia, nawet przy braku objawów klinicznych, należy monitorować aktywność transaminaz wątrobowych i stężenie bilirubiny w surowicy:

• W 1., 3., 6., 9. i 12. miesiącu terapii
• Okresowo po tym czasie, aż do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia³⁸

Jeśli aktywność transaminaz przekracza normy bez podwyższenia stężenia bilirubiny:

• Przy aktywności transaminaz >3x GGN ale <5x GGN, bez wzrostu stężenia bilirubiny – należy zwiększyć częstość monitorowania, w tym oznaczanie stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, w celu kontroli ewentualnego dalszego wzrostu tych parametrów oraz wyjaśnienia etiologii dysfunkcji wątroby³⁹

Przerwanie leczenia produktem Fingolimod Solinea zalecane jest w następujących przypadkach:

• Aktywność transaminaz ≥5x GGN
• Aktywność transaminaz ≥3x GGN z jednoczesnym wzrostem stężenia bilirubiny⁴⁰

Po przerwaniu leczenia należy kontynuować monitorowanie funkcji wątroby. Jeśli parametry wątrobowe powrócą do normy (lub zostanie zidentyfikowana alternatywna przyczyna zaburzeń czynności wątroby), można rozważyć wznowienie leczenia fingolimodem, na podstawie dokładnej analizy stosunku korzyści do ryzyka u danego pacjenta⁴¹.

U pacjentów, którzy rozwiną objawy sugerujące zaburzenia czynności wątroby (takie jak nudności z niewiadomej przyczyny, wymioty, ból brzucha, zmęczenie, anoreksja, żółtaczka i/lub ciemne zabarwienie moczu), należy natychmiast sprawdzić aktywność enzymów wątrobowych i stężenie bilirubiny oraz przerwać leczenie fingolimodem, jeśli potwierdzi się istotne uszkodzenie wątroby⁴².

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze znaczącą chorobą wątroby w wywiadzie, natomiast produkt Fingolimod Solinea nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby (klasa C w klasyfikacji Child-Pugh)⁴³.

Wpływ na ciśnienie krwi

W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg obserwowano średni wzrost ciśnienia krwi:

• Skurczowego o około 3 mmHg
• Rozkurczowego o około 1 mmHg

Wzrost ciśnienia był widoczny już po około 1 miesiącu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywał się podczas całej terapii. W dwuletnim badaniu kontrolowanym placebo nadciśnienie tętnicze jako działanie niepożądane stwierdzono u 6,5% pacjentów otrzymujących fingolimod 0,5 mg, w porównaniu do 3,3% pacjentów przyjmujących placebo⁴⁴.

Z tego powodu podczas terapii produktem Fingolimod Solinea zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym⁴⁵.

Wpływ na układ oddechowy

Podczas leczenia fingolimodem obserwowano niewielkie, zależne od dawki zmniejszenie:

• Pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej (FEV₁)
• Zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO)

Zmiany te pojawiały się już od pierwszego miesiąca leczenia i następnie utrzymywały się na stabilnym poziomie. Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania produktu Fingolimod Solinea u pacjentów z ciężkimi chorobami układu oddechowego, takimi jak:

• Zwłóknienie płuc
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)⁴⁶

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES)

W badaniach klinicznych oraz w okresie po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu obserwowano rzadkie przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES) po zastosowaniu dawki 0,5 mg⁴⁷.

Objawy PRES mogą obejmować:

• Nagły, silny ból głowy
• Nudności, wymioty
• Zmiany stanu psychicznego
• Zaburzenia widzenia
• Drgawki⁴⁸

Objawy PRES są zwykle odwracalne, jednak w przypadku opóźnionego rozpoznania i leczenia mogą prowadzić do trwałych uszkodzeń neurologicznych, udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego. Jeśli podejrzewa się zespół odwracalnej tylnej encefalopatii, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Fingolimod Solinea⁴⁹.

Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi lub immunomodulującymi

Przy zmianie leczenia z innego leku modyfikującego przebieg choroby na produkt Fingolimod Solinea należy uwzględnić czas półtrwania i mechanizm działania poprzednio stosowanego leku, aby uniknąć addycyjnego efektu na układ immunologiczny przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka reaktywacji choroby⁵⁰.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Solinea zaleca się wykonanie pełnego badania morfologii krwi w celu upewnienia się, że efekty immunologiczne poprzedniej terapii ustąpiły⁵¹.

Zalecenia dotyczące zmiany z innych terapii na leczenie fingolimodem:

• Interferon lub octan glatirameru: można rozpocząć leczenie fingolimodem bezpośrednio po odstawieniu tych leków⁵²
• Fumaran dimetylu: wymagany jest odpowiednio długi okres wypłukiwania, aby morfologia krwi wróciła do normy przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem⁵³
• Natalizumab: ze względu na długi czas półtrwania, eliminacja trwa 2-3 miesiące po zaprzestaniu leczenia⁵⁴
• Teriflunomid: jest wolno usuwany z osocza i bez procedury przyspieszonej eliminacji klirens może trwać od kilku miesięcy do 2 lat. Zaleca się zastosowanie procedury przyspieszonej eliminacji teriflunomidu lub zachowanie okresu wypłukiwania trwającego co najmniej 3,5 miesiąca⁵⁵
• Alemtuzumab: ze względu na silne i długotrwałe działanie immunosupresyjne nie zaleca się rozpoczynania leczenia fingolimodem, chyba że korzyści przeważają nad ryzykiem dla konkretnego pacjenta⁵⁶

W przypadku zmiany leczenia z natalizumabu lub teriflunomidu na fingolimod należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość nakładania się działań na układ immunologiczny⁵⁷.

Nowotwory złośliwe skóry

U pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano przypadki nowotworów skóry, w tym:

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)
• Czerniaka złośliwego
• Raka kolczystokomórkowego
• Mięsaka Kaposiego
• Raka z komórek Merkla⁵⁸

Zaleca się następujące środki ostrożności:

• Ocena dermatologiczna skóry w chwili rozpoczynania leczenia
• Regularne badania kontrolne skóry co 6-12 miesięcy w trakcie terapii
• Skierowanie pacjenta do dermatologa w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych⁵⁹
• Pouczenie pacjentów o konieczności ochrony skóry przed ekspozycją na światło słoneczne
• Unikanie jednoczesnego stosowania fototerapii promieniowaniem UV-B lub fotochemioterapii PUVA⁶⁰

Chłoniaki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu zgłaszano przypadki chłoniaków o niejednorodnym charakterze, w tym:

• Chłoniaki nieziarnicze
• Chłoniaki z komórek B
• Chłoniaki z komórek T
• Skórny chłoniak z komórek T (ziarniniak grzybiasty)
• Chłoniak z komórek B związany z obecnością wirusa Epstein-Barr (EBV)⁶¹

U pacjentów z podejrzeniem chłoniaka należy zakończyć leczenie produktem Fingolimod Solinea⁶².

Przerwanie leczenia

W przypadku decyzji o zakończeniu leczenia produktem Fingolimod Solinea należy uwzględnić, że:

• Potrzebne jest 6 tygodni przerwy, aby fingolimod został usunięty z organizmu (na podstawie okresu półtrwania)⁶³
• Liczba limfocytów stopniowo wraca do normy w ciągu 1-2 miesięcy, choć pełna regeneracja może u niektórych pacjentów trwać znacznie dłużej⁶⁴
• Rozpoczynanie innych leków w tym okresie wiąże się z jednoczesną ekspozycją na fingolimod
• Stosowanie innych leków immunosupresyjnych krótko po zakończeniu leczenia fingolimodem może prowadzić do addycyjnego działania na układ immunologiczny⁶⁵

Nawrót aktywności choroby (efekt z odbicia) po zakończeniu leczenia

Po przerwaniu leczenia fingolimodem u niektórych pacjentów obserwowano rzadko nawrót aktywności choroby. Zjawisko to określane jako „efekt z odbicia” występowało zwykle w ciągu 12 tygodni po przerwaniu leczenia, ale zgłaszano je również do 24 tygodni po zakończeniu terapii⁶⁶.

Z tego powodu wskazana jest szczególna ostrożność przy przerywaniu leczenia fingolimodem. W przypadku konieczności zakończenia terapii należy uwzględnić ryzyko gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta i monitorować go pod kątem istotnych objawów. W razie potrzeby należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie⁶⁷.

Dzieci i młodzież

Profil bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży jest podobny do obserwowanego u dorosłych, dlatego te same ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą również młodszych pacjentów⁶⁸.

W przypadku stosowania produktu Fingolimod Solinea u dzieci i młodzieży należy zwrócić szczególną uwagę na:

• Zachowanie tych samych środków ostrożności po podaniu pierwszej dawki, jak u pacjentów dorosłych
• Obserwację pod kątem drgawek, niepokoju, obniżonego nastroju i depresji, które występowały częściej u dzieci i młodzieży leczonych fingolimodem w porównaniu do pacjentów leczonych interferonem beta-1a⁶⁹
• Ukończenie wszystkich szczepień zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi immunizacji przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem⁷⁰
• Zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów:
  • W wieku 10-12 lat
  • O masie ciała poniżej 40 kg
  • W stadium Tannera <2⁷¹

Należy pamiętać, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania fingolimodu u dzieci i młodzieży⁷².

Kobiety w wieku rozrodczym

Ze względu na ryzyko teratogenne, fingolimod jest przeciwwskazany podczas ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej antykoncepcji. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Solinea:

• Kobiety w wieku rozrodczym muszą zostać poinformowane o ryzyku dla płodu
• Konieczne jest uzyskanie ujemnego wyniku testu ciążowego
• Pacjentki muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia i przez 2 miesiące po jego zakończeniu⁷³