Specjalne ostrzeżenia
Fingolimod Richter

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Fingolimod Richter

Fingolimod Richter to lek stosowany w leczeniu stwardnienia rozsianego, który wymaga ścisłego przestrzegania specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności ze względu na jego mechanizm działania oraz potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Zaburzenia rytmu serca i potencjalne powikłania kardiologiczne

Rozpoczęcie leczenia produktem Fingolimod Richter wiąże się z przemijającym zmniejszeniem częstości akcji serca oraz może prowadzić do wydłużenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W niektórych przypadkach obserwowano przemijający, samoistnie ustępujący pełny blok przedsionkowo-komorowy.²

Po podaniu pierwszej dawki leku należy spodziewać się następujących zmian w układzie krążenia:

• Spowolnienie akcji serca występujące w ciągu pierwszej godziny po podaniu
• Maksymalne spowolnienie akcji serca osiągane w ciągu 6 godzin
• Efekt utrzymujący się w kolejnych dniach, choć z mniejszym nasileniem
• Stopniowe ustępowanie spowolnienia w ciągu kilku tygodni leczenia
• Powrót częstości akcji serca do wartości wyjściowych w ciągu około jednego miesiąca ciągłego leczenia³

Zasady monitorowania pacjenta przy rozpoczęciu leczenia

Ze względu na potencjalne ryzyko bradyarytmii, wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie produktem Fingolimod Richter wymagają ścisłego monitorowania. Procedura rozpoczęcia leczenia powinna obejmować:⁴

• Wykonanie badania EKG przed podaniem pierwszej dawki leku
• Pomiar ciśnienia krwi przed podaniem pierwszej dawki leku
• Monitorowanie pacjenta przez 6 godzin w kierunku objawów bradykardii
• Przeprowadzanie cogodzinnych pomiarów tętna i ciśnienia krwi przez 6 godzin
• Wykonanie badania EKG i pomiaru ciśnienia krwi po 6 godzinach od podania pierwszej dawki
• Zalecane jest prowadzenie ciągłego monitorowania EKG w czasie rzeczywistym w trakcie 6-godzinnego okresu obserwacji⁵

Taka sama procedura monitorowania powinna być zastosowana, gdy pacjenci zmieniają leczenie z dawki dobowej 0,25 mg na 0,5 mg.⁶

Sytuacje wymagające przedłużonego monitorowania

Monitorowanie pacjenta należy przedłużyć co najmniej do następnego dnia, jeśli po 6 godzinach od podania pierwszej dawki wystąpi którakolwiek z poniższych sytuacji:⁷

• Częstość akcji serca jest najmniejsza od chwili podania pierwszej dawki (co sugeruje, że maksymalne farmakologiczne działanie leku na serce mogło się jeszcze nie ujawnić)
• Częstość akcji serca wynosi <45 uderzeń na minutę u dorosłych pacjentów
• Częstość akcji serca wynosi <55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych
• Częstość akcji serca wynosi <60 uderzeń na minutę u dzieci w wieku od 10 do mniej niż 12 lat
• Zapis EKG wskazuje na wystąpienie nowego bloku przedsionkowo-komorowego co najmniej II stopnia
• Odstęp QTc wynosi ≥500 msec⁸

Przedłużone monitorowanie (co najmniej do następnego dnia) jest również wymagane w przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jakimkolwiek momencie leczenia.⁹

Wznowienie leczenia po przerwie

Należy pamiętać, że po wznowieniu leczenia produktem Fingolimod Richter mogą ponownie wystąpić działania związane z częstością akcji serca i przewodzeniem przedsionkowo-komorowym. Konieczność monitorowania zależy od długości przerwy w leczeniu i czasu od rozpoczęcia terapii.¹⁰

Monitorowanie należy przeprowadzić tak samo jak przy podaniu pierwszej dawki w następujących przypadkach przerwania leczenia:

• Przerwa trwająca jeden dzień lub dłużej podczas pierwszych 2 tygodni leczenia
• Przerwa trwająca ponad 7 dni w 3. i 4. tygodniu leczenia
• Przerwa trwająca ponad 2 tygodnie po miesiącu leczenia¹¹

Jeśli przerwa w leczeniu była krótsza niż wskazano powyżej, leczenie można kontynuować podając następną zaplanowaną dawkę.¹²

Przeciwwskazania kardiologiczne i szczególne środki ostrożności

Produkt leczniczy Fingolimod Richter nie powinien być stosowany u pacjentów z następującymi zaburzeniami kardiologicznymi:¹³

• Blok zatokowo-przedsionkowy
• Objawowa bradykardia w wywiadzie
• Nawracające omdlenia w wywiadzie
• Zatrzymanie akcji serca w wywiadzie
• Istotne wydłużenie QT:
  • QTc > 470 msec u dorosłych kobiet
  • QTc > 460 msec u dzieci i młodzieży płci żeńskiej
  • QTc > 450 msec u dorosłych mężczyzn oraz dzieci i młodzieży płci męskiej
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Ciężki bezdech senny¹⁴

U pacjentów z powyższymi zaburzeniami leczenie produktem Fingolimod Richter można rozważyć tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. W takich przypadkach przed rozpoczęciem leczenia należy skonsultować się z kardiologiem w celu określenia najbardziej odpowiedniego sposobu monitorowania pacjenta.¹⁵

Interakcje z lekami wpływającymi na czynność serca

Stosowanie produktu Fingolimod Richter wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów przyjmujących leki mogące wpływać na czynność serca:¹⁶

• Leki beta-adrenolityczne
• Inhibitory kanału wapniowego spowalniające czynność serca (werapamil, diltiazem)
• Inne substancje zmniejszające częstość akcji serca:
  • Iwabradyna
  • Digoksyna
  • Środki hamujące aktywność cholinesterazy
  • Pilokarpina

Ze względu na możliwe działanie addytywne na czynność serca, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Fingolimod Richter u pacjentów przyjmujących wyżej wymienione leki. Jeśli jednak rozważa się takie leczenie, należy skonsultować się z kardiologiem odnośnie zmiany stosowanej terapii na leki niepowodujące zmniejszenia częstości akcji serca.¹⁷

W przypadku gdy odstawienie leków zmniejszających częstość akcji serca nie jest możliwe, należy skonsultować się z kardiologiem w celu ustalenia odpowiedniego monitorowania pacjenta po podaniu pierwszej dawki. Zaleca się co najmniej przedłużenie monitorowania do następnego dnia.¹⁸

Wpływ na odstęp QT

Leczenie fingolimodem może powodować wydłużenie odstępu QTcI, jednak znaczenie kliniczne tej obserwacji nie jest znane. Należy unikać stosowania produktu Fingolimod Richter jednocześnie z innymi lekami mogącymi wydłużać odstęp QTc u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:¹⁹

• Hipokaliemia
• Wrodzone wydłużenie odstępu QT

Działanie immunosupresyjne i potencjalne konsekwencje

Fingolimod wykazuje działanie immunosupresyjne, które sprawia, że pacjenci są podatni na zwiększone ryzyko:²⁰

• Zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych, które mogą być śmiertelne
• Rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza skóry

Lekarze powinni starannie monitorować pacjentów, zwłaszcza tych z chorobami współistniejącymi lub znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsza terapia immunosupresyjna. W przypadku podejrzewania zwiększonego ryzyka, należy rozważyć zakończenie leczenia.²¹

Ryzyko zakażeń i monitorowanie morfologii krwi

Główny efekt farmakodynamiczny fingolimodu polega na zależnym od dawki zmniejszeniu liczby limfocytów obwodowych do 20-30% wartości wyjściowych. Jest to wynik odwracalnego zatrzymania limfocytów w tkankach limfatycznych.²²

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Richter należy:²³

• Uzyskać aktualne wyniki badania pełnej morfologii krwi (wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub po przerwaniu wcześniejszego leczenia)
• Odroczyć rozpoczęcie leczenia u pacjentów z ciężkim czynnym zakażeniem, aż do jego ustąpienia²⁴

Podczas leczenia produktem Fingolimod Richter należy:²⁵

• Okresowo oceniać morfologię krwi:
  • W 3. miesiącu leczenia
  • Następnie co najmniej raz na rok
  • W przypadku wystąpienia objawów zakażenia
• Przerwać leczenie, jeśli potwierdzona bezwzględna liczba limfocytów wynosi <0,2 x10⁹/l, do czasu powrotu do wartości wyjściowych²⁶
• Rozważyć wstrzymanie leczenia w przypadku ciężkiego zakażenia oraz dokonać oceny stosunku korzyści do ryzyka przed wznowieniem terapii²⁷

Ryzyko ciężkich zakażeń oportunistycznych

Pacjenci leczeni produktem Fingolimod Richter są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń oportunistycznych, w tym:²⁸

Zakażenia wirusem herpes i VZV

Podczas leczenia fingolimodem zgłaszano poważne, zagrażające życiu, a czasami śmiertelne przypadki:

• Zapalenia mózgu wywołanego wirusem opryszczki zwykłej lub wirusem ospy wietrznej i półpaśca
• Zapalenia opon mózgowych wywołanego tymi wirusami
• Zapalenia opon i mózgu wywołanego tymi wirusami²⁹

W przypadku wystąpienia takich zakażeń, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Fingolimod Richter i zastosować odpowiednie leczenie przeciwwirusowe.³⁰

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Richter zaleca się następujące działania dotyczące wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV):³¹

• Ocenę odporności pacjenta na wirus ospy wietrznej
• Przeprowadzenie badania na obecność przeciwciał przeciwko VZV u pacjentów bez przebytej ospy wietrznej potwierdzonej przez personel medyczny lub bez udokumentowanego pełnego cyklu szczepienia
• U pacjentów z ujemnym wynikiem badania na obecność przeciwciał przeciwko VZV, podanie pełnego cyklu szczepienia przeciwko ospie przed rozpoczęciem leczenia³²
• Rozpoczęcie leczenia produktem Fingolimod Richter 1 miesiąc po szczepieniu, aby umożliwić rozwinięcie pełnego efektu działania szczepionki³³

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych

Po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu zgłaszano przypadki kryptokokowego zapalenia opon mózgowych (zakażenia grzybiczego), niekiedy śmiertelnego, występujące po około 2-3 latach leczenia.³⁴

U pacjentów z objawami sugerującymi kryptokokowe zapalenie opon mózgowych (np. ból głowy z towarzyszącymi zmianami psychicznymi, takimi jak splątanie, omamy i/lub zmiany osobowości) należy szybko przeprowadzić badania diagnostyczne. W przypadku rozpoznania kryptokokowego zapalenia opon mózgowych należy:³⁵

• Wstrzymać podawanie fingolimodu
• Rozpocząć odpowiednie leczenie przeciwgrzybicze
• W razie konieczności wznowienia leczenia fingolimodem, przeprowadzić konsultację wielodyscyplinarną (tj. z udziałem specjalisty z zakresu chorób zakaźnych)³⁶

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

Podczas leczenia fingolimodem zgłaszano przypadki postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) – zakażenia oportunistycznego wywoływanego przez wirus JC, mogącego prowadzić do zgonu lub ciężkiej niepełnosprawności.³⁷

Przypadki PML występowały najczęściej po około 2-3 latach monoterapii fingolimodem. Ryzyko może wzrastać wraz z czasem ekspozycji na lek. Przypadki PML obserwowano również u pacjentów wcześniej leczonych natalizumabem.³⁸

Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem zaleca się:³⁹

• Uzyskanie wyjściowego wyniku badania MRI (zazwyczaj wykonanego w ciągu ostatnich 3 miesięcy) dla późniejszego porównania
• Zwracanie uwagi przez lekarzy na zmiany w badaniu MRI, które mogą sugerować PML, podczas rutynowych badań kontrolnych⁴⁰

W przypadku podejrzenia PML należy:⁴¹

• Natychmiast wykonać badanie MRI w celach diagnostycznych
• Wstrzymać leczenie fingolimodem aż do wykluczenia PML
• W przypadku bezobjawowej PML, rozpoznanie postawić na podstawie obrazu MRI i dodatniego wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność DNA JCV⁴²

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

Podczas leczenia fingolimodem w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:⁴³

• Zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
• Brodawczaków
• Dysplazji
• Brodawek
• Nowotworów złośliwych zależnych od HPV

Ze względu na immunosupresyjne właściwości fingolimodu zaleca się:⁴⁴

• Rozważenie szczepienia przeciwko HPV przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem, biorąc pod uwagę zalecenia dotyczące szczepienia
• Wykonywanie regularnych badań przesiewowych w kierunku nowotworu złośliwego, w tym wykonanie rozmazu szyjkowego, zgodnie ze standardami postępowania

Obrzęk plamki

U 0,5% pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg zgłaszano obrzęk plamki, występujący głównie w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy leczenia.⁴⁵

Zalecenia dotyczące monitorowania wzroku:

• Wykonanie badania okulistycznego po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia⁴⁶
• Przeprowadzenie badania dna oka, obejmującego badanie plamki, jeśli pacjent zgłasza zaburzenia widzenia w dowolnym momencie leczenia⁴⁷
• Przeprowadzenie badania okulistycznego przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów z cukrzycą lub zapaleniem błony naczyniowej oka w wywiadzie, ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku plamki⁴⁸
• Poddawanie pacjentów z cukrzycą lub zapaleniem błony naczyniowej oka w wywiadzie regularnym kontrolnym badaniom okulistycznym podczas leczenia⁴⁹

W przypadku wystąpienia obrzęku plamki zaleca się:⁵⁰

• Przerwanie leczenia produktem Fingolimod Richter
• Dokonanie oceny stosunku korzyści do ryzyka przed podjęciem decyzji o ewentualnym wznowieniu leczenia po ustąpieniu obrzęku plamki⁵¹

Uszkodzenie wątroby

U pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, a także przypadki ostrej niewydolności wątroby wymagające przeszczepienia wątroby oraz klinicznie istotnego uszkodzenia wątroby.⁵²

Objawy uszkodzenia wątroby mogą wystąpić już po dziesięciu dniach od podania pierwszej dawki, ale są również zgłaszane po długotrwałym stosowaniu. W badaniach klinicznych u 8,0% pacjentów leczonych fingolimodem 0,5 mg odnotowano co najmniej 3-krotne zwiększenie aktywności ALT powyżej górnej granicy normy (GGN), a 5-krotne zwiększenie obserwowano u 1,8% pacjentów.⁵³

Produkt leczniczy Fingolimod Richter nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby (klasy C wg Child-Pugh).⁵⁴

U pacjentów z czynnym wirusowym zapaleniem wątroby należy opóźnić rozpoczęcie leczenia do czasu ustąpienia zakażenia.⁵⁵

Monitoring czynności wątroby:

Przed rozpoczęciem leczenia:⁵⁶

• Zapoznać się z ostatnimi (uzyskanymi w ciągu ostatnich 6 miesięcy) wynikami badań aktywności transaminaz i stężenia bilirubiny

W czasie leczenia:⁵⁷

• Kontrolować stężenie aminotransferaz wątrobowych i stężenie bilirubiny w surowicy w 1., 3., 6., 9. i 12. miesiącu leczenia, a następnie okresowo do upływu 2 miesięcy po zakończeniu leczenia
• W przypadku zwiększenia aktywności transaminaz wątrobowych:
  • 3-5x GGN bez zwiększenia stężenia bilirubiny: wdrożyć częstsze monitorowanie, w tym oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP)⁵⁸
  • ≥5x GGN lub ≥3x GGN z jakimkolwiek zwiększeniem stężenia bilirubiny: zakończyć podawanie leku i kontynuować monitorowanie czynności wątroby⁵⁹

Wznowienie leczenia jest możliwe, jeśli stężenia w surowicy powrócą do wartości prawidłowych (w tym w sytuacji odkrycia innej przyczyny zaburzeń czynności wątroby), ale tylko po dokonaniu uważnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjenta.⁶⁰

W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby, takich jak:⁶¹

• Nudności z niewiadomej przyczyny
• Wymioty
• Ból brzucha
• Uczucie zmęczenia
• Brak apetytu
• Żółtaczka i/lub ciemne zabarwienie moczu

Należy niezwłocznie skontrolować aktywność enzymów wątrobowych i stężenie bilirubiny oraz przerwać podawanie produktu Fingolimod Richter, jeśli badania potwierdzą znaczne uszkodzenie wątroby. Leczenia nie należy wznawiać, jeśli nie ustalono innej możliwej etiologii objawów uszkodzenia wątroby.⁶²

Wpływ na ciśnienie krwi

W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg obserwowano średnie zwiększenie ciśnienia skurczowego o około 3 mmHg, a ciśnienia rozkurczowego o około 1 mmHg. Zwiększenie to po raz pierwszy odnotowywano po około 1 miesiącu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywało się ono w trakcie dalszego stosowania leku.⁶³

Nadciśnienie tętnicze jako działanie niepożądane zgłaszano u 6,5% pacjentów stosujących fingolimod 0,5 mg oraz u 3,3% pacjentów otrzymujących placebo w dwuletnim badaniu kontrolowanym placebo.⁶⁴

Ze względu na to zaleca się regularne kontrolowanie ciśnienia krwi podczas leczenia produktem Fingolimod Richter.⁶⁵

Działania na układ oddechowy

Podczas leczenia fingolimodem obserwowano niewielkie, zależne od dawki zmniejszenie nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1) i zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO). Zmiany te pojawiały się w 1. miesiącu leczenia i utrzymywały się na stabilnym poziomie.⁶⁶

Należy zachować ostrożność stosując produkt leczniczy Fingolimod Richter u pacjentów z:⁶⁷

• Ciężką chorobą układu oddechowego
• Zwłóknieniem płuc
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc

Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES)

W badaniach klinicznych oraz w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES) po zastosowaniu fingolimodu w dawce 0,5 mg.⁶⁸

Objawy PRES obejmują:⁶⁹

• Silny ból głowy o nagłym początku
• Nudności
• Wymioty
• Zmiany stanu psychicznego
• Zaburzenia widzenia
• Napady drgawkowe

Objawy PRES są zazwyczaj odwracalne, jednak mogą prowadzić do udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego. Opóźnienie rozpoznania i leczenia może być przyczyną trwałych następstw neurologicznych.⁷⁰

W przypadku podejrzenia zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES), leczenie produktem Fingolimod Richter należy przerwać.⁷¹

Zmiana terapii z innych leków modyfikujących przebieg choroby

Zmieniając leczenie z innego leku modyfikującego przebieg choroby na produkt Fingolimod Richter, należy uwzględnić jego okres półtrwania i sposób działania, aby uniknąć addycyjnego wpływu na układ immunologiczny, jednocześnie minimalizując ryzyko reaktywacji choroby.⁷²

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Richter zaleca się wykonanie pełnego badania krwi pozwalającego stwierdzić ustąpienie działań wcześniej stosowanych leków na układ immunologiczny.⁷³

Zasady zmiany terapii na produkt Fingolimod Richter:

• Z interferonu lub octanu glatirameru: leczenie produktem Fingolimod Richter można rozpocząć bezpośrednio po przerwaniu leczenia⁷⁴
• Z fumaranu dimetylu: przed rozpoczęciem leczenia produktem Fingolimod Richter należy zachować odpowiedni okres oczyszczania organizmu z leku, w czasie którego wyniki badania krwi powinny powrócić do stanu sprzed leczenia⁷⁵
• Z natalizumabu: ze względu na długi okres półtrwania leku, jego eliminacja po odstawieniu trwa zazwyczaj 2-3 miesiące⁷⁶
• Z teriflunomidu: zaleca się zabieg przyspieszenia eliminacji leku lub zachowanie okresu oczyszczania organizmu z leku trwającego przynajmniej 3,5 miesiąca⁷⁷
• Z alemtuzumabu: nie zaleca się rozpoczynania leczenia produktem Fingolimod Richter po alemtuzumabie, chyba że korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko dla danego pacjenta⁷⁸

Nowotwory złośliwe skóry

U pacjentów otrzymujących produkt Fingolimod Richter zgłaszano występowanie nowotworów skóry, w tym:⁷⁹

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)
• Czerniaka złośliwego
• Raka kolczystokomórkowego
• Mięsaka Kaposiego
• Raka z komórek Merkla

Zalecane postępowanie w celu monitorowania skóry:⁸⁰

• Czujna obserwacja pod kątem zmian skórnych
• Medyczna ocena skóry w chwili rozpoczynania leczenia
• Regularna ocena skóry co 6 do 12 miesięcy w trakcie leczenia
• Skierowanie pacjenta do dermatologa w razie stwierdzenia podejrzanych zmian

Ze względu na ryzyko wystąpienia złośliwych zmian skórnych, pacjentów leczonych fingolimodem należy przestrzec przed ekspozycją na światło słoneczne bez odpowiedniej ochrony skóry.⁸¹

Pacjenci leczeni fingolimodem nie powinni jednocześnie otrzymywać:⁸²

• Fototerapii promieniowaniem UV-B
• Fotochemioterapii PUVA

Chłoniaki

Zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chłoniaków u pacjentów leczonych fingolimodem.⁸³

Odnotowane przypadki chłoniaków były niejednorodne i obejmowały:⁸⁴

• Chłoniaki nieziarnicze:
  • Chłoniak z komórek B
  • Chłoniak z komórek T
• Skórny chłoniak z komórek T (ziarniniak grzybiasty)
• Chłoniak z komórek B związany z obecnością wirusa Epstein-Barr (EBV), w tym przypadek śmiertelny

U pacjentów z podejrzeniem chłoniaka należy zakończyć leczenie fingolimodem.⁸⁵

Przerwanie leczenia i ryzyko nawrotu choroby

Po przerwaniu leczenia fingolimodem eliminacja leku z organizmu trwa około 6 tygodni, co należy uwzględnić planując zmianę terapii.⁸⁶

U większości pacjentów liczba limfocytów stopniowo wraca do normy w ciągu 1-2 miesięcy po zakończeniu leczenia, choć pełna regeneracja może u niektórych pacjentów trwać znacznie dłużej.⁸⁷

Rozpoczynanie innych leków w tym czasie może wiązać się z jednoczesną ekspozycją na fingolimod. Podawanie leków immunosupresyjnych wkrótce po przerwaniu leczenia produktem Fingolimod Richter może spowodować działania addycyjne na układ immunologiczny.⁸⁸

Po przerwaniu leczenia fingolimodem obserwowano rzadkie przypadki nawrotu aktywności choroby o ciężkim przebiegu (efekt z odbicia):⁸⁹

• Najczęściej w ciągu 12 tygodni po przerwaniu leczenia
• W niektórych przypadkach do 24 tygodni po przerwaniu leczenia

Z tego względu wskazana jest ostrożność podczas przerywania leczenia fingolimodem. Należy monitorować stan pacjentów w celu wykrycia istotnych objawów pogorszenia i w razie konieczności rozpocząć odpowiednie leczenie.⁹⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży – dodatkowe środki ostrożności

Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży jest podobny jak u pacjentów dorosłych, ale należy zwrócić uwagę na dodatkowe kwestie:⁹¹

• Zachowanie tych samych środków ostrożności przy monitorowaniu pierwszej dawki, jak u pacjentów dorosłych
• Te same środki ostrożności obowiązują przy zmianie dawki dobowej z 0,25 mg na 0,5 mg⁹²
• Zwiększona częstość występowania zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych:
  • Napady drgawkowe
  • Lęk
  • Obniżony nastrój
  • Depresja⁹³
• Konieczność ukończenia wszystkich szczepień zgodnie z aktualnymi wytycznymi przed rozpoczęciem leczenia⁹⁴
• Zachowanie szczególnej ostrożności u dzieci w wieku 10-12 lat, o masie ciała poniżej 40 kg lub w stadium <2 w skali Tannera ze względu na bardzo ograniczone dane z badań klinicznych⁹⁵