Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należy produkt leczniczy Escitalopram Genoptim. Znajomość tych zagadnień jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii i minimalizacji potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem leku.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Escitalopram Genoptim nie powinien być stosowany w terapii dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby samobójcze oraz myśli samobójcze) i objawów wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u pacjentów pediatrycznych otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo. Jeżeli jednak, ze względu na potrzebę kliniczną, podjęta zostanie decyzja o zastosowaniu escytalopramu, pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem wystąpienia objawów suicydalnych. Należy również podkreślić, że brak jest długoterminowych danych na temat bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.²

Lęk paradoksalny

U niektórych pacjentów z zaburzeniem lękowym z napadami lęku w początkowej fazie leczenia escytalopramem może wystąpić nasilenie objawów lękowych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje w ciągu dwóch tygodni kontynuowania terapii. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia tego zjawiska zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki.³

Napady drgawkowe

Escytalopram należy natychmiast odstawić w następujących przypadkach:

• u pacjenta, u którego po raz pierwszy wystąpią drgawki
• jeżeli zwiększy się częstość napadów drgawkowych u pacjenta z wcześniej rozpoznaną padaczką

Należy unikać stosowania SSRI u pacjentów z niestabilną padaczką. Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją medyczną podczas terapii escytalopramem.⁴

Mania i hipomania

Podczas stosowania leków z grupy SSRI u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie należy zachować szczególną ostrożność. Escytalopram powinien zostać odstawiony u każdego pacjenta, u którego wystąpi faza maniakalna.⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie escytalopramem może zaburzać uprzednio dobrze kontrolowane stężenie glukozy we krwi, prowadząc do hipoglikemii lub hiperglikemii. W takiej sytuacji może być konieczna modyfikacja dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁶

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa kliniczna może nastąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu jej uzyskania. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnej fazie powrotu do zdrowia.⁷

Należy pamiętać, że również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest escytalopram, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współwystępować z ciężkimi epizodami depresji. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy stosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁸

Pacjenci z wywiadem myśli samobójczych lub przejawiający znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i wymagają dokładnej obserwacji podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁹

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i podczas modyfikacji dawki, należy dokładnie monitorować pacjentów, zwłaszcza z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinstruować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o potrzebie natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.¹⁰

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków z grupy SSRI/SNRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnie odczuwanym niepokojem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, często z towarzyszącą niezdolnością do spokojnego siedzenia lub stania. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia akatyzji istnieje w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹¹

Hiponatremia

Rzadko podczas stosowania SSRI może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Stan ten zwykle ustępuje po odstawieniu leku. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku, pacjenci z marskością wątroby lub osoby jednocześnie przyjmujące leki, które mogą powodować hiponatremię.¹²

Krwotoki

Podczas stosowania SSRI zgłaszano przypadki krwawień skórnych w postaci wybroczyn i plamicy. Należy zachować ostrożność stosując escytalopram, szczególnie w przypadku jednoczesnego przyjmowania:

• doustnych leków przeciwzakrzepowych
• leków wpływających na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, tyklopidyna, dipyrydamol)
• u pacjentów ze stwierdzoną skazą krwotoczną

¹³

Ponadto, leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.¹⁴

Leczenie elektrowstrząsami

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące równoczesnego stosowania SSRI i leczenia elektrowstrząsami, zaleca się zachowanie ostrożności.¹⁵

Zespół serotoninowy

Należy zachować ostrożność stosując escytalopram jednocześnie z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• sumatryptan i inne tryptany
• tramadol
• tryptofan

W rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących równocześnie SSRI i leki o działaniu serotoninergicznym. Kombinacja objawów, takich jak pobudzenie, drżenia mięśniowe, drgawki kloniczne mięśni i hipertermia może wskazywać na rozwój tego zespołu. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać stosowanie escytalopramu i leku serotoninergicznego oraz wdrożyć leczenie objawowe.¹⁶

Dziurawiec zwyczajny

Jednoczesne stosowanie SSRI i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) może prowadzić do zwiększonej częstości występowania działań niepożądanych.¹⁷

Reakcje odstawienia po przerwaniu terapii

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia escytalopramem są częste, szczególnie gdy odstawienie leku następuje nagle. W badaniach klinicznych działania niepożądane po odstawieniu leku wystąpiły u około 25% pacjentów leczonych escytalopramem w porównaniu do 15% pacjentów otrzymujących placebo. Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym czasu trwania leczenia, stosowanej dawki oraz tempa jej redukcji.¹⁸

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia obejmują:

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem elektrycznym)
• zaburzenia snu (bezsenność, wyraziste sny)
• pobudzenie lub niepokój
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• splątanie
• pocenie się
• bóle głowy
• biegunka
• kołatanie serca
• chwiejność emocjonalna
• drażliwość
• zaburzenia widzenia

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują one zwykle w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku, choć istnieją bardzo rzadkie doniesienia o ich pojawieniu się u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).¹⁹

W związku z powyższym, podczas odstawiania escytalopramu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁰

Choroba niedokrwienna serca

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania escytalopramu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.²¹

Wydłużenie odstępu QT

Wykazano, że escytalopram powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu stwierdzono przypadki wydłużenia odstępu QT oraz arytmii komorowych, w tym zaburzeń typu torsade de pointes. Wystąpiły one głównie u:

• kobiet
• osób z hipokaliemią
• pacjentów z wcześniejszym wydłużeniem odstępu QT
• pacjentów z innymi chorobami serca

²²

Szczególną ostrożność należy zachować stosując escytalopram u pacjentów:

• ze znaczną bradykardią
• po niedawno przebytym ostrym zawale mięśnia sercowego
• z niewyrównaną niewydolnością serca

²³

Zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, zwiększają ryzyko złośliwych arytmii i powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia escytalopramem. U pacjentów ze stabilną chorobą serca wskazane jest wykonanie badania EKG przed rozpoczęciem terapii. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas stosowania escytalopramu, należy przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.²⁴

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym escytalopram, mogą wpływać na wielkość źrenicy powodując jej rozszerzenie. To działanie mydriasowe może prowadzić do zwężenia kąta oka, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u predysponowanych pacjentów. Escytalopram należy stosować ostrożnie u osób z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.²⁵

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych dysfunkcji seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI/SNRI.²⁶