Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania duloksetyny

Stosowanie duloksetyny wiąże się z szeregiem istotnych zagrożeń klinicznych, które wymagają szczególnej uwagi podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia oraz monitorowania przebiegu terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych niebezpieczeństw oraz zalecanych środków ostrożności związanych ze stosowaniem duloksetyny.

Zaburzenia psychiczne

Epizody manii i napady padaczkowe stanowią istotne przeciwwskazanie względne do stosowania duloksetyny. U pacjentów z epizodami manii w wywiadzie, rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową lub napadami padaczkowymi lek należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności, ze względu na możliwość nasilenia objawów lub indukcji epizodu maniakalnego.¹

Ryzyko samobójstwa stanowi kluczowy aspekt bezpieczeństwa terapii. Depresja i zaburzenia lękowe wiążą się z podwyższonym ryzykiem myśli i zachowań samobójczych, które utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy klinicznej. Szczególną uwagę należy zwrócić na wczesny okres leczenia oraz fazę poprawy stanu klinicznego, kiedy to paradoksalnie ryzyko zachowań samobójczych może wzrastać.²

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do osób otrzymujących placebo. Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy pacjentów z obecnością zachowań samobójczych w wywiadzie oraz z nasilonymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia.³

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów w zakresie ryzyka samobójstwa obejmują:

• Ścisłą kontrolę pacjentów, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie w początkowej fazie leczenia oraz po zmianie dawki⁴
• Edukację pacjentów i ich opiekunów dotyczącą konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi pogorszenia stanu klinicznego, myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu⁵

Zaburzenia układu nerwowego

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny stanowią potencjalnie zagrażające życiu powikłania, które mogą wystąpić podczas leczenia duloksetyną, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, takich jak SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, tryptany, leki modyfikujące metabolizm serotoniny (w tym IMAO), a także leki przeciwpsychotyczne i inne antagonisty dopaminy.⁶

Objawy zespołu serotoninowego obejmują:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)⁷
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie tętnicze, hipertermia)⁸
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)⁹
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹⁰

Ciężka postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny, charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej, niestabilnością autonomiczną z możliwymi gwałtownymi zmianami parametrów życiowych oraz zmianami stanu psychicznego.¹¹

W przypadku klinicznie uzasadnionej potrzeby jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi lekami serotoninergicznymi lub neuroleptycznymi, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowym okresie leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹²

Akatyzja i niepokój psychoruchowy mogą wystąpić podczas leczenia duloksetyną, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Charakteryzują się subiektywnym uczuciem niepokoju odbieranym jako nieprzyjemny lub przygnębiający oraz koniecznością poruszania się, często z niemożnością usiedzenia lub ustania w miejscu. Zwiększanie dawki u pacjentów z takimi objawami może być szkodliwe.¹³

Układ krążenia

Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi może wystąpić podczas leczenia duloksetyną. U niektórych pacjentów obserwowano zwiększenie ciśnienia tętniczego oraz klinicznie istotne nadciśnienie, co może wynikać z noradrenergicznego mechanizmu działania leku. Zgłaszano również przypadki przełomu nadciśnieniowego, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem rozpoznanym przed rozpoczęciem leczenia.¹⁴

Zalecenia monitorowania i postępowania w przypadku zaburzeń ciśnienia tętniczego:

• U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca należy kontrolować ciśnienie tętnicze, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia¹⁵
• Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego¹⁶
• U pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas stosowania duloksetyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku¹⁷
• Nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym¹⁸

Rozszerzenie źrenic

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriazy). Należy zachować szczególną ostrożność zalecając duloksetynę pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.¹⁹

Zaburzenia krzepnięcia

Podczas leczenia duloksetyną zgłaszano objawy zaburzeń krzepnięcia, takie jak wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego. Jest to efekt obserwowany również przy stosowaniu innych leków z grupy SSRI i SNRI. Duloksetyna może także zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.²⁰

Szczególną ostrożność należy zachować stosując duloksetynę u pacjentów przyjmujących:

• Leki przeciwzakrzepowe
• Leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy)
• Pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do krwawień²¹

Zaburzenia elektrolitowe

Podczas leczenia duloksetyną zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki obniżenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L. Hiponatremia może wynikać z zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków hiponatremii występowała u osób w podeszłym wieku, szczególnie z zaburzeniami równowagi płynów w wywiadzie lub ze współistniejącymi schorzeniami predysponującymi do zaburzeń gospodarki wodnej.²²

Ostrożność zaleca się u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, czyli:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z marskością wątroby
• Pacjentów odwodnionych
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne²³

Zaburzenia funkcji wątroby

W trakcie stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ponad 10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość tych działań niepożądanych występowała w pierwszych miesiącach leczenia, a uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów.²⁵

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny < 30 ml/min), obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu.²⁶ Duloksetyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.²⁷

Objawy odstawienia

Objawy odstawienne występują często po zakończeniu leczenia duloksetyną, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym odstawieniu leku wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu do 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁸

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym czasu trwania leczenia, stosowanej dawki oraz tempa redukcji dawki. Objawy odstawienne są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć zdarzały się przypadki ich wystąpienia po przypadkowym pominięciu pojedynczej dawki.²⁹

Na ogół objawy odstawienne ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowując schemat do indywidualnych potrzeb pacjenta.³⁰

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku – dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami lękowymi uogólnionymi są ograniczone. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność stosując maksymalne dawki u osób w tej grupie wiekowej.³¹

Dzieci i młodzież poniżej 18 lat – duloksetyny nie należy stosować w tej grupie wiekowej. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne częściej niż w grupie placebo obserwowano: zachowania samobójcze (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu).³²

W przypadku klinicznej potrzeby zastosowania duloksetyny u pacjenta poniżej 18 roku życia, należy dokładnie monitorować możliwe objawy zachowań samobójczych. Ponadto, należy mieć na uwadze brak danych długoterminowych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny w tej grupie wiekowej w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.³³

Zaburzenia funkcji seksualnych

Duloksetyna, podobnie jak inne leki z grupy SSRI i SNRI, może powodować zaburzenia czynności seksualnych. Opisywano przypadki długotrwałych zaburzeń funkcji seksualnych, których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z tych grup.³⁴

Interakcje i dodatkowe środki ostrożności

Jednoczesne stosowanie wielu produktów zawierających duloksetynę – duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi i jest stosowana w różnych wskazaniach (leczenie bólu w neuropatii cukrzycowej, depresji, zaburzeń lękowych uogólnionych, wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu zawierającego duloksetynę.³⁵

Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) – jednoczesne stosowanie duloksetyny z produktami zawierającymi ziele dziurawca może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych.³⁶

Alkohol – należy zachować ostrożność w przypadku spożywania alkoholu podczas leczenia duloksetyną.³⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Sacharoza – produkt leczniczy Duloxetine Medical Valley zawiera sacharozę:

• kapsułka 90 mg zawiera około 193 mg sacharozy³⁸
• kapsułka 120 mg zawiera około 257 mg sacharozy³⁹

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁰

Sód – produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴¹