Właściwości farmakodynamiczne dobutaminu

Dobutamin jest syntetyczną aminą katecholową należącą do grupy farmakoterapeutycznej leków nasercowych wpływających na receptory adrenergiczne i dopaminergiczne (kod ATC: C01CA07). Strukturalnie jest podobny do izoprenaliny i dopaminy, a w leczeniu stosuje się mieszaninę racemiczną. Działanie inotropowe dodatnie wynika głównie z pobudzenia receptorów adrenergicznych beta1 i alfa1, co prowadzi do zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego, objętości wyrzutowej lewej komory oraz pojemności minutowej serca.¹

Dobutamin wykazuje również działanie agonistyczne na obwodowe receptory beta2 oraz w mniejszym stopniu alfa2, co powoduje specyficzny profil farmakologiczny. Obejmuje on dodatnie działanie chronotropowe oraz działanie na naczynia obwodowe, jednak efekty te są mniej wyraźne w porównaniu z innymi aminami katecholowymi.²

Efekty hemodynamiczne

Działanie hemodynamiczne dobutaminu jest ściśle zależne od zastosowanej dawki. Zwiększenie pojemności minutowej serca następuje głównie poprzez zwiększenie pojemności wyrzutowej, podczas gdy przyspieszona czynność serca jest obserwowana szczególnie po zastosowaniu dużych dawek leku. Równocześnie obserwuje się zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory serca oraz oporu obwodowego. Przy wysokich dawkach może dochodzić również do zmniejszenia oporu płucnego.³

W niektórych przypadkach obserwuje się nieznaczny wzrost oporu naczyń obwodowych. Uważa się, że przyczyną obserwowanego wzrostu ciśnienia tętniczego jest wzrost objętości krwi wynikający ze zwiększenia rzutu serca. Dobutamin działa bezpośrednio na receptory, niezależnie od stężeń amin katecholowych synaptycznych. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamin nie działa na receptor dopaminowy i nie wpływa na uwalnianie endogennej noradrenaliny (norepinefryny).⁴

Wpływ na przewodnictwo sercowe

Dobutamin skraca czas przywrócenia rytmu zatokowo-przedsionkowego oraz czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego (A-V). Może jednak zwiększać skłonność do arytmii. Podczas długotrwałego, nieprzerwanego stosowania przez ponad 72 godziny obserwowano zjawisko tolerancji na działanie leku.⁵

Wpływ na metabolizm tlenu

Podobnie jak inne leki inotropowe, dobutamin zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. W niektórych przypadkach może dochodzić do względnego zmniejszenia dostarczania tlenu, co jest spowodowane zmniejszeniem płucnego oporu naczyniowego i zwiększeniem przepływu przez słabo wentylowane obszary pęcherzyków płucnych, co prowadzi do powstania przecieku płucnego.⁶

Zwiększenie rzutu serca i będące jego konsekwencją zwiększenie przepływu wieńcowego kompensują jednak powyższe działania. W porównaniu do innych substancji o działaniu inotropowo dodatnim, dobutamin prowadzi do powstania korzystnego bilansu tlenowego.⁷

Zastosowanie kliniczne

Dobutamin jest wskazany u pacjentów wymagających dodatniego wsparcia inotropowego w leczeniu dekompensacji serca spowodowanej obniżoną kurczliwością, wynikającą z organicznej choroby serca lub zabiegów kardiochirurgicznych. Lek jest szczególnie zalecany w przypadkach, gdy niskiemu rzutowi serca towarzyszy podwyższone ciśnienie w kapilarach płucnych.⁸

W przypadku niewydolności serca z jednoczesnym ostrym lub przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego, dobutamin należy stosować w dawkach, które nie powodują znacznego przyspieszenia czynności serca ani zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi. Przy nieprzestrzeganiu tych zaleceń, zwłaszcza u pacjentów z zachowaną funkcją komór, istnieje ryzyko nasilenia niedokrwienia.⁹

Warto podkreślić, że istnieją ograniczone dane dotyczące długoterminowych wyników klinicznych, w tym wpływu na zachorowalność i śmiertelność podczas terapii dobutaminem. Dotychczas nie udokumentowano jednoznacznie korzystnego długoterminowego wpływu na te parametry.¹⁰

Należy zaznaczyć, że dobutamin nie wywiera bezpośredniego wpływu dopaminergicznego na perfuzję nerkową.¹¹

Zastosowanie w pediatrii

U dzieci dobutamin również wykazuje działanie inotropowe, jednak odpowiedź hemodynamiczna różni się nieco od odpowiedzi obserwowanej u dorosłych. Pomimo zwiększenia pojemności minutowej serca, u dzieci występuje tendencja do:

• mniejszej redukcji układowego oporu naczyniowego
• mniejszej redukcji ciśnienia napełniania komór serca
• większego przyspieszenia tętna
• większego zwiększenia ciśnienia tętniczego

U dzieci w wieku 12 miesięcy lub młodszych może dochodzić do zwiększenia ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej podczas infuzji dobutaminu.¹²

Zależność efektu od dawki u dzieci

W populacji pediatrycznej obserwuje się specyficzną zależność efektu od dawki dobutaminu:¹³

Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą

Diagnostyka niedokrwienna

Dodatnie działanie inotropowe oraz chronotropowe dobutaminu w trakcie testu obciążeniowego powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i inne substraty energetyczne. U pacjentów z istniejącym wcześniej zwężeniem tętnic wieńcowych, niedostateczny wzrost przepływu wieńcowego prowadzi do miejscowej hipoperfuzji. Zjawisko to można uwidocznić w badaniu echokardiograficznym w postaci nowo powstałych zaburzeń motoryki ściany mięśnia sercowego w odpowiednim segmencie.¹⁴

Diagnostyka żywotności

Żywotna tkanka mięśnia sercowego, która w badaniu echokardiograficznym jest hipokinetyczna lub akinetyczna (w wyniku nagłego lub przewlekłego niedokrwienia), posiada rezerwę czynnościową kurczliwości. Ta rezerwa jest szczególnie stymulowana przez dodatni efekt inotropowy dobutaminu stosowanego w niższych dawkach (5-20 mikrogramów/kg mc./min). W badaniu echokardiograficznym można wówczas zaobserwować poprawę kurczliwości skurczowej, manifestującą się zwiększeniem ruchliwości ściany w danym segmencie mięśnia sercowego.¹⁵