Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Dironorm

Przedstawione poniżej specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą leku złożonego Dironorm, zawierającego dwie substancje czynne: lizynopryl i amlodypinę. Należy uwzględnić wszystkie wymienione ostrzeżenia odnoszące się do obu składników podczas stosowania tego produktu leczniczego.¹

Niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Jednakże ryzyko jego wystąpienia wzrasta w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, co może być spowodowane leczeniem diuretykami, dietą z ograniczeniem soli, dializoterapią, biegunką, wymiotami lub w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego reninozależnego.²

Szczególnie narażeni na objawowe niedociśnienie tętnicze są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza ci z bardziej nasiloną niewydolnością, co wiąże się ze stosowaniem dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy uważnie monitorować początek leczenia i dostosowanie dawki. Podobne zalecenia dotyczą również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może doprowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej w celu zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego, zazwyczaj można podawać kolejne dawki bez komplikacji.⁴

Niedociśnienie tętnicze w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, jeżeli istnieje ryzyko dalszego, poważnego pogorszenia stanu hemodynamicznego po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤100 mm Hg lub pacjentów we wstrząsie kardiogennym.⁵

W ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia zawału, dawkę należy zmniejszyć, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mm Hg. Dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć do 5 mg lub czasowo do 2,5 mg, gdy ciśnienie skurczowe wynosi ≤100 mm Hg. Jeżeli niedociśnienie tętnicze utrzymuje się dłużej niż 1 godzinę (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg), należy przerwać podawanie lizynoprylu.⁶

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lizynoprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min), dawkowanie początkowe lizynoprylu należy dostosować indywidualnie w oparciu o klirens kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi klinicznej. Standardowym postępowaniem u tych pacjentów jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.⁸

U pacjentów z niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach opisywano występowanie ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej.⁹

Szczególne ryzyko występuje u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. U tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj ustępujące po przerwaniu leczenia. W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest podwyższone.¹⁰

U takich pacjentów leczenie powinno rozpoczynać się pod ścisłym nadzorem lekarskim, od małych dawek i z ostrożnym ich zwiększaniem. Ponieważ leki moczopędne mogą dodatkowo zwiększać ryzyko, należy je odstawić i monitorować czynność nerek przez kilka pierwszych tygodni leczenia lizynoprylem.¹¹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej istniejącej choroby naczyniowej nerek obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielkie i przemijające, szczególnie gdy lizynopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹²

W ostrym zawale mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >177 mikromol/l i/lub białkomocz >500 mg/24 godz.). Jeżeli w trakcie leczenia lizynoprylem rozwinie się zaburzenie czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >265 mikromol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹³

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk ten może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie lizynoprylu, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów przed jego wypisaniem.¹⁴

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk obejmuje tylko język, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.¹⁵

Bardzo rzadko opisywano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. Pacjenci z obrzękiem języka, głośni lub krtani są szczególnie narażeni na niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza po przebytych zabiegach na drogach oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁶

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.¹⁷

Interakcje lekowe związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki lizynoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁸

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, objawiającego się m.in. obrzękiem dróg oddechowych i języka, z zaburzeniami oddychania lub bez. Podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność.¹⁹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie stosujących inhibitor ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²⁰

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu rzadko występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Tym reakcjom można zapobiec, czasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.²¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano również u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). U tych pacjentów udało się uniknąć wystąpienia reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje nawracały po przypadkowym ponownym zastosowaniu leku.²²

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową, przechodzącej w piorunującą martwicę wątroby, która może prowadzić do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie został wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących lizynopryl, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie lizynoprylem i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²³

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie opracowano dotychczas szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów, dlatego stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne bardzo powolne zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli.²⁴

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po przerwaniu stosowania inhibitora ACE.²⁵

Lizynopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących terapię immunosupresyjną, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza w przypadku współistnienia zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, w kilku przypadkach nie odpowiadające na intensywną antybiotykoterapię.²⁶

Jeśli lizynopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się regularne kontrolowanie liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.²⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.²⁸

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady RAAS jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi muszą być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁹

Inne specjalne ostrzeżenia

Rasa

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, lizynopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania niskiej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁰

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³¹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami o właściwościach hipotensyjnych, lizynopryl może hamować powstawanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Jeżeli niedociśnienie tętnicze wystąpi i będzie uważane za wynik tego mechanizmu, można je wyrównać przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³²

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i/lub stosujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), inne leki zwiększające stężenie potasu (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol), a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.³³

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek, jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest niezbędne.³⁴

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.³⁵

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.³⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.³⁷

Niewydolność serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), odnotowano wyższą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów przyjmujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁹

Stosowanie amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Stopień niewydolności nerek nie ma wpływu na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.⁴⁰

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Dironorm zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.⁴¹