Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Dironorm

Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do obu substancji czynnych wchodzących w skład złożonego produktu leczniczego Dironorm i należy je uwzględnić podczas planowania oraz prowadzenia terapii.¹

Ostrzeżenia dotyczące lizynoprylu

Niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym występuje rzadko, jednak prawdopodobieństwo jego wystąpienia wzrasta u osób z zaburzeniami objętości wewnątrznaczyniowej, np. w wyniku stosowania diuretyków, diety z ograniczeniem soli, dializoterapii, biegunki, wymiotów lub w przypadku ciężkiego nadciśnienia reninozależnego.²

Szczególnie narażeni na objawowe niedociśnienie są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek. Ryzyko jest większe u osób z bardziej nasiloną niewydolnością serca stosujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy uważnie monitorować rozpoczęcie leczenia i dostosowywanie dawki.³

Podobna ostrożność wymagana jest u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowo-mózgowymi, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez problemów po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej i normalizacji ciśnienia.⁵

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po podaniu lizynoprylu. Działanie to jest zazwyczaj przewidywalne i rzadko stanowi powód do przerwania leczenia. Jeżeli jednak niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie lizynoprylu.⁶

Niedociśnienie tętnicze w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem serca, jeśli istnieje ryzyko dalszego, poważnego pogorszenia stanu hemodynamicznego po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to osób z ciśnieniem skurczowym ≤100 mm Hg lub we wstrząsie kardiogennym.⁷

W pierwszych 3 dniach od wystąpienia zawału należy zredukować dawkę, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mm Hg. Gdy ciśnienie skurczowe jest ≤100 mm Hg, dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć do 5 mg lub czasowo do 2,5 mg. Jeżeli niedociśnienie utrzymuje się (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg przez ponad 1 godzinę), należy przerwać podawanie lizynoprylu.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lizynoprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.⁹

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min), początkową dawkę lizynoprylu należy dostosować na podstawie klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów standardowym postępowaniem jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.¹⁰

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek. W takiej sytuacji opisywano przypadki ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej.¹¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępowało po odstawieniu leku. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jednoczesne występowanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zwiększa ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.¹²

U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, od małych dawek i ostrożnego ich zwiększania. Ponieważ leki moczopędne mogą być czynnikiem ryzyka, należy je odstawić i monitorować czynność nerek w początkowym okresie leczenia lizynoprylem.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej istniejącej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj niewielkie i przemijające, szczególnie gdy lizynopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub lizynoprylu.¹⁴

W ostrym zawale mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek (stężenie kreatyniny >177 μmol/l i/lub białkomocz >500 mg/24 godz.). Jeżeli zaburzenia czynności nerek rozwiną się w trakcie leczenia (stężenie kreatyniny >265 μmol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lizynopryl, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.¹⁶

Nawet w przypadkach gdy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.¹⁷

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śmiertelne związane z obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza po przebytych wcześniej zabiegach w obrębie dróg oddechowych. W takiej sytuacji konieczne jest natychmiastowe wdrożenie leczenia ratunkowego, w tym podanie adrenaliny i/lub zabezpieczenie drożności dróg oddechowych.¹⁸

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.¹⁹

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas przyjmowania inhibitora ACE.²⁰

Przeciwwskazane i ostrożne połączenia lekowe zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki lizynoprylu. Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych i języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie stosujących inhibitory ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tych przypadkach należy rozważyć użycie innego typu błon dializacyjnych lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²³

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec, czasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.²⁴

Reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały również u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE. U tych pacjentów udało się uniknąć tych reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje powracały przy przypadkowym ponownym podaniu leku.²⁵

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki zastoinowej, prowadzącym do piorunującej martwicy wątroby i (niekiedy) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących lizynopryl, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁶

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza są odwracalne po odstawieniu inhibitora ACE.²⁷

Lizynopryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozą naczyń, w trakcie leczenia immunosupresyjnego, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza gdy współistnieją zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijają się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.²⁸

W przypadku stosowania lizynoprylu u takich pacjentów zaleca się regularną kontrolę liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.²⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się zatem podwójnej blokady układu RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁰

Jeśli podwójna blokada jest bezwzględnie konieczna, należy ją stosować wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.³¹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³²

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, lizynopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania stanu małej aktywności reniny u osób rasy czarnej z nadciśnieniem.³³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie, lizynopryl może blokować wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane prawdopodobnie tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁵

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zazwyczaj nieistotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd) lub inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu), a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.³⁶

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków, należy regularnie kontrolować stężenie potasu i czynność nerek.³⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁸

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.³⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o udowodnionym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne.⁴⁰

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.⁴¹

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była wyższa w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą placebo.⁴²

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁴³

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Stosowanie leku należy rozpocząć od najmniejszej możliwej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz ścisłe monitorowanie.⁴⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności.⁴⁵

Zaburzenia czynności nerek

Amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na stężenie amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie jest usuwana podczas dializy.⁴⁶

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Dironorm zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁷