Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dipperam HCT

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały dotychczas ustalone. Podczas stosowania produktu leczniczego Dipperam HCT należy zwrócić uwagę na szereg specyficznych sytuacji klinicznych oraz zaleceń dotyczących monitorowania pacjenta, które omówiono poniżej.¹

Niedobór sodu i/lub hipowolemię

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub hipowolemią (np. przyjmujących duże dawki leków moczopędnych) po rozpoczęciu terapii produktem Dipperam HCT może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. W kontrolowanym badaniu klinicznym u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem (10 mg + 320 mg + 25 mg).²

Zaleca się wyrównanie niedoborów sodu i objętości wewnątrznaczyniowej przed rozpoczęciem leczenia produktem Dipperam HCT. W przypadku wystąpienia nadmiernego niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby zastosować dożylną infuzję 0,9% roztworu chlorku sodu. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego, leczenie można kontynuować.³

Zaburzenia elektrolitowe

Produkt Dipperam HCT zawiera trzy substancje czynne o potencjalnie przeciwstawnym wpływie na gospodarkę elektrolitową. W kontrolowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu wykazano, że u wielu pacjentów występuje niemal zrównoważone przeciwstawne działanie walsartanu (320 mg) i hydrochlorotiazydu (25 mg) na stężenie potasu w surowicy. U pozostałych pacjentów może jednak przeważać wpływ jednej lub drugiej substancji.⁴

Należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy, szczególnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia czynności nerek, stosowanie innych leków lub wcześniejsze zaburzenia równowagi elektrolitowej.⁵

Walsartan a suplementacja potasu

Podczas stosowania walsartanu (składnik produktu Dipperam HCT) nie zaleca się jednoczesnego podawania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych produktów leczniczych mogących podwyższać stężenie potasu (np. heparyna). W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania takich preparatów należy regularnie kontrolować stężenie potasu.⁶

Hydrochlorotiazyd a zaburzenia elektrolitowe

Leczenie produktem Dipperam HCT można rozpocząć dopiero po wcześniejszym wyrównaniu hipokaliemii i współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywoływać lub nasilać hipokaliemię. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze schorzeniami, w przebiegu których dochodzi do zwiększonej utraty potasu, np. w nefropatiach z utratą soli lub w przednerkowych (kardiogennych) zaburzeniach czynności nerek. W przypadku wystąpienia hipokaliemii w trakcie leczenia hydrochlorotiazydem, należy przerwać stosowanie produktu Dipperam HCT do czasu ustabilizowania równowagi potasowej.⁷

Tiazydowe leki moczopędne mogą również powodować hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną lub nasilać wcześniej istniejącą hiponatremię. Obserwowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po skorygowaniu istniejącej hiponatremii. W przypadku wystąpienia ciężkiej lub nagłej hiponatremii podczas stosowania produktu Dipperam HCT, leczenie należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.⁸

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy regularnie monitorować równowagę elektrolitową, ze szczególnym uwzględnieniem stężenia potasu, sodu i magnezu.⁹

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Podczas stosowania produktu Dipperam HCT u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresową kontrolę stężenia elektrolitów (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy. Produkt Dipperam HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializoterapii.¹⁰

U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) nie ma konieczności modyfikacji dawki produktu Dipperam HCT.¹¹

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Dipperam HCT należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej albo zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, ponieważ u tych pacjentów może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi.¹²

Przeszczepienie nerki

Dotychczas brak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem u pacjentów po niedawno wykonanym przeszczepieniu nerki.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, co sprawia, że produkt Dipperam HCT nie jest odpowiedni do stosowania w tej grupie pacjentów.¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku krtani i głośni, powodującego niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęku twarzy, warg, gardła i/lub języka. U niektórych z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował już wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, stosowanie produktu Dipperam HCT należy natychmiast przerwać i nie należy go ponownie podawać.¹⁵

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U osób podatnych można spodziewać się, że hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron spowoduje zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny wiązało się z przypadkami oligorii i/lub postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne wyniki raportowano w odniesieniu do walsartanu. Ocena stanu pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek.¹⁶

W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu (PRAISE-2) z amlodypiną u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV wg NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, mimo braku istotnych różnic w częstości zaostrzeń niewydolności serca w porównaniu z placebo. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.¹⁷

Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, szczególnie w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg), u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.¹⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub z istotną stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.¹⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia AIIRA jest niezbędna. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie produktu z grupy AIIRA i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie.²⁰

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem, który jest antagonistą receptora angiotensyny II, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywowany. W związku z tym stosowanie produktu Dipperam HCT u tych pacjentów nie jest zalecane.²¹

Układowy toczeń rumieniowaty

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaostrzać przebieg lub aktywować układowy toczeń rumieniowaty.²²

Inne zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów oraz kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²³

Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie jego klirensu, co może wywołać lub nasilić hiperurykemię, a u pacjentów predysponowanych doprowadzić do rozwoju dny moczanowej.²⁴

Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia w moczu i mogą powodować przejściowe, niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Produkt Dipperam HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować jedynie po uprzednim wyrównaniu istniejącej hiperkalcemii. Jeśli podczas leczenia dojdzie do rozwoju hiperkalcemii, stosowanie produktu Dipperam HCT należy przerwać. Podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znacząca hiperkalcemia może świadczyć o utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed wykonaniem badań czynności przytarczyc.²⁵

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Dipperam HCT wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie terapii. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnego jest uznane za konieczne, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na działanie światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UVA.²⁶

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki pochodne sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, które zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁷

W przypadku wystąpienia takich objawów, podstawowym działaniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli nie nastąpi poprawa, może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być wcześniejsze uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę.²⁸

Uwagi ogólne

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej występowała nadwrażliwość na inne antagonisty receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.²⁹

Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat)

Ze względu na ograniczone dane, u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność w stosowaniu produktu Dipperam HCT, w tym częstsze pomiary ciśnienia tętniczego, zwłaszcza przy stosowaniu maksymalnej dawki (10 mg + 320 mg + 25 mg).³⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dowiedziono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz osłabienia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). W związku z tym nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA przez jednoczesne zastosowanie tych leków.³¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.³²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy rosnącym, skumulowanym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. Fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju NMSC.³³

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne badanie skóry pod kątem nowych zmian oraz szybkie zgłaszanie wszelkich podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podjęcie możliwych działań zapobiegawczych minimalizujących ryzyko nowotworów skóry, takich jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a w przypadku narażenia – stosowanie odpowiedniej ochrony. Niepokojące zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U pacjentów, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁴

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, włączając zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabienie czynności płuc oraz niedociśnienie tętnicze. Jeżeli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt Dipperam HCT i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁵