Specjalne ostrzeżenia
Diaflix

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania dapagliflozyny

Dapagliflozyna, jako inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem oraz podczas leczenia produktem Diaflix.¹

Przeciwwskazania ogólne

Dapagliflozyny nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1, ze względu na zwiększone ryzyko cukrzycowej kwasicy ketonowej w tej grupie pacjentów.²

Zaburzenia czynności nerek

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, nie zaleca się rozpoczynania leczenia dapagliflozyną u pacjentów z GFR poniżej 25 ml/min. Skuteczność dapagliflozyny w zmniejszaniu stężenia glukozy jest ściśle związana z czynnością nerek i ulega znacznemu obniżeniu u pacjentów z GFR <45 ml/min, a u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek skuteczność produktu jest znikoma.³

W badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR <60 ml/min) zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak:⁴

• Zwiększenie stężenia kreatyniny
• Zwiększenie stężenia fosforu
• Zwiększenie stężenia parathormonu (PTH)
• Hipotensja

Zaburzenia czynności wątroby

Należy zachować ostrożność podczas stosowania dapagliflozyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, u których ekspozycja na działanie leku jest zwiększona. Doświadczenie kliniczne w tej grupie pacjentów jest ograniczone.⁵

Ryzyko niedoboru płynów i hipotensji

Ze względu na mechanizm działania, dapagliflozyna zwiększa diurezę, co może prowadzić do nieznacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Efekt ten jest wyraźniej obserwowany u pacjentów z bardzo dużym stężeniem glukozy w osoczu.⁶

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie dapagliflozyny u następujących grup pacjentów:⁷

• Pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego
• Pacjenci z hipotensją w wywiadzie
• Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku współistniejących schorzeń mogących prowadzić do niedoboru płynów (np. choroby przewodu pokarmowego), zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia pacjenta poprzez:⁸

• Badanie fizykalne
• Pomiar ciśnienia tętniczego
• Badania laboratoryjne z uwzględnieniem wskaźnika hematokrytowego
• Monitorowanie stężenia elektrolitów

Jeśli u pacjenta wystąpi niedobór płynów, należy przerwać stosowanie dapagliflozyny do czasu przywrócenia właściwej zawartości płynów w organizmie.⁹

Cukrzycowa kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2, w tym dapagliflozyną, zgłaszano rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że obraz kliniczny DKA może być nietypowy, z jedynie umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi, poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl).¹⁰

Należy rozważyć ryzyko DKA w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów, takich jak:¹¹

• Nudności
• Wymioty
• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Silne pragnienie
• Zaburzenia oddychania
• Splątanie
• Niezwykłe zmęczenie lub senność

W przypadku wystąpienia powyższych objawów, należy niezwłocznie zbadać pacjenta pod kątem cukrzycowej kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi.¹²

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania DKA należy:¹³

• Natychmiast przerwać leczenie dapagliflozyną
• Przerwać leczenie u pacjentów hospitalizowanych z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób
• Monitorować stężenie ciał ketonowych (preferowane jest oznaczanie stężenia ciał ketonowych we krwi niż w moczu)
• Wznowić leczenie dapagliflozyną dopiero po normalizacji stężenia ciał ketonowych i stabilizacji stanu pacjenta

Przed rozpoczęciem leczenia dapagliflozyną należy rozważyć czynniki predysponujące pacjenta do kwasicy ketonowej. Zwiększone ryzyko DKA może występować u:¹⁴

• Pacjentów z niską rezerwą czynnościową komórek beta:
  • Pacjenci z cukrzycą typu 2 z małym stężeniem peptydu C
  • Pacjenci z utajoną autoimmunologiczną cukrzycą dorosłych (LADA)
  • Pacjenci z zapaleniem trzustki w wywiadzie
• Pacjentów ze stanami prowadzącymi do ograniczenia spożywania pokarmów lub ciężkiego odwodnienia
• Pacjentów, u których zredukowano dawki insuliny
• Pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu:
  • Ostrej choroby
  • Operacji chirurgicznej
  • Nadużywania alkoholu

Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorami SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła DKA podczas stosowania inhibitora SGLT2, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.¹⁵

W badaniach dotyczących cukrzycy typu 1 z użyciem dapagliflozyny, DKA zgłaszano z częstością występowania „Często”. Z tego powodu dapagliflozyny nie należy stosować w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1.¹⁶

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

W okresie po wprowadzeniu inhibitorów SGLT2 do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów obojga płci. Jest to rzadkie, ale ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.¹⁷

Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia zespołu objawów, takich jak:¹⁸

• Ból w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Wrażliwość na dotyk
• Rumień
• Obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Jednoczesna gorączka lub uczucie rozbicia

Należy pamiętać, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera należy przerwać stosowanie dapagliflozyny i niezwłocznie rozpocząć kompleksowe leczenie, obejmujące antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych.¹⁹

Zakażenia układu moczowego

Mechanizm działania dapagliflozyny, polegający na wydalaniu glukozy z moczem, może zwiększać ryzyko zakażeń układu moczowego. W przypadku wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub ogólnego zakażenia wywodzącego się z dróg moczowych należy rozważyć przerwanie stosowania dapagliflozyny na czas leczenia infekcji.²⁰

Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat)

U pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko wystąpienia niedoboru płynów, które może być dodatkowo zwiększone u osób leczonych diuretykami.²¹

W tej grupie wiekowej częściej występują zaburzenia czynności nerek. Dodatkowo, pacjenci geriatryczni mogą przyjmować leki wpływające na funkcjonowanie nerek, takie jak:²²

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I)
• Antagoniści receptora angiotensyny II (ARB)

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek są identyczne dla pacjentów w podeszłym wieku jak i dla pozostałych pacjentów.²³

Niewydolność serca

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania dapagliflozyny u pacjentów z niewydolnością serca klasy IV według klasyfikacji NYHA jest ograniczone.²⁴

Kardiomiopatia w przebiegu chorób naciekowych

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania dapagliflozyny u pacjentów z kardiomiopatią w przebiegu chorób naciekowych.²⁵

Przewlekła choroba nerek

Brak doświadczenia ze stosowaniem dapagliflozyny w leczeniu przewlekłej choroby nerek u pacjentów bez cukrzycy, u których nie występuje albuminuria. Pacjenci z albuminurią mogą odnieść większe korzyści z leczenia dapagliflozyną.²⁶

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych z cukrzycą typu 2 z zastosowaniem inhibitorów SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość amputacji w obrębie kończyn dolnych, szczególnie palucha. Nie wiadomo, czy jest to „efekt klasy leków”. Kluczowym elementem zapobiegawczym jest edukacja pacjentów dotycząca profilaktycznej pielęgnacji stóp.²⁷

Wpływ na wyniki badania moczu

Ze względu na mechanizm działania dapagliflozyny, u pacjentów przyjmujących ten lek wynik testu na obecność glukozy w moczu będzie dodatni.²⁸