Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Desfluranu Piramal

Desfluran Piramal wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów niezaintubowanych ze względu na potencjalne działania niepożądane związane z drogami oddechowymi. Podczas znieczulenia tym lekiem należy przestrzegać określonych zasad bezpieczeństwa i stosować odpowiednie monitorowanie pacjenta¹.

Hipertermia złośliwa (malignant hyperthermia, MH)

Desfluran został potwierdzony jako czynnik mogący wyzwalać hipertermię złośliwą u osób predysponowanych. Dotyczy to szczególnie pacjentów z różnymi formami miopatii, takimi jak dystrofia mięśniowa, zespół Kinga-Denborough, dystrofia miotoniczna czy miopatia typu „central core”. Silnie działające wziewne leki znieczulające, w tym desfluran, mogą wprowadzać mięśnie szkieletowe w stan hipermetabolizmu, zwiększając zapotrzebowanie na tlen i prowadząc do charakterystycznego zespołu objawów klinicznych².

Objawem ostrzegawczym hipertermii złośliwej jest hiperkapnia, której mogą towarzyszyć:

• Sztywność mięśni – objawiająca się wzmożonym napięciem mięśniowym
• Częstoskurcz – nieprawidłowo przyspieszona czynność serca
• Przyspieszenie oddechu – tachypnoe
• Sinica – niebieskofioletowe zabarwienie skóry i błon śluzowych
• Arytmie – zaburzenia rytmu serca
• Niestabilne ciśnienie tętnicze – wahania wartości ciśnienia

Należy pamiętać, że niektóre z tych objawów mogą występować również w przypadku zbyt płytkiego znieczulenia, ostrej hipoksji, hiperkapnii lub hipowolemi³.

W przypadku rozpoznania hipertermii złośliwej postępowanie obejmuje:

1. Natychmiastowe odstawienie desfluranu i innych leków wyzwalających ten zespół
2. Dożylne podanie soli sodowej dantrolenu
3. Wdrożenie intensywnej terapii podtrzymującej
4. Monitorowanie i podtrzymywanie diurezy w celu zapobiegania późniejszej niewydolności nerek

Należy bezwzględnie wykluczyć stosowanie desfluranu u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do hipertermii złośliwej, ponieważ udokumentowano przypadki śmiertelne związane z wystąpieniem tego zespołu podczas znieczulenia desfluranem⁴.

Hiperkaliemia okołozabiegowa

Bardzo rzadko wziewne leki znieczulające, w tym desfluran, mogą powodować zwiększenie stężenia potasu w surowicy w okresie okołooperacyjnym. Stan ten może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a w skrajnych przypadkach do zgonu pacjenta. Problem dotyczy głównie pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi, zarówno jawnymi, jak i utajonymi, ze szczególnym uwzględnieniem dystrofii mięśniowej Duchenne’a⁵.

W większości przypadków hiperkaliemia wiązała się z zastosowaniem suksametonium (sukcynylocholiny), jednak nie jest to reguła. U pacjentów tych często obserwuje się:

• Objawy uszkodzenia mięśni
• Zwiększone stężenie kinazy kreatynowej w surowicy
• Mioglobinurię

Mimo podobieństwa obrazu klinicznego do hipertermii złośliwej, u pacjentów z hiperkaliemią okołozabiegową zwykle nie występują charakterystyczne dla MH objawy takie jak sztywność mięśniowa czy przyspieszony metabolizm⁶.

W przypadku wystąpienia hiperkaliemii i zaburzeń rytmu serca należy:

1. Niezwłocznie wdrożyć intensywne leczenie
2. Przeprowadzić diagnostykę w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej

Stosowanie w położnictwie

Bezpieczeństwo stosowania desfluranu w zabiegach położniczych nie zostało jednoznacznie potwierdzone ze względu na zbyt małą liczbę przebadanych pacjentek. Należy wziąć pod uwagę, że desfluran wywiera działanie rozkurczające na mięsień macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym⁷.

Wpływ na poziom glukozy

Zaobserwowano korelację między zastosowaniem desfluranu a śródoperacyjnym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi. Należy uwzględnić to zjawisko szczególnie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej⁸.

Wpływ na wątrobę

Stosowanie halogenowych leków znieczulających, w tym desfluranu, może prowadzić do zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki, a nawet martwicy wątroby z możliwym skutkiem śmiertelnym. Reakcje te wskazują na mechanizm nadwrażliwości. Desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów, którzy wytworzyli uczulenie w wyniku wcześniejszego kontaktu z innymi halogenowymi lekami znieczulającymi⁹.

U pacjentów z istniejącymi wcześniej chorobami wątroby, takimi jak marskość wątroby czy wirusowe zapalenie wątroby, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych środków znieczulających spoza grupy leków halogenowych¹⁰.

Wpływ na ciśnienie śródczaszkowe

U pacjentów ze zmianami w przestrzeni wewnątrzczaszkowej desfluran może powodować wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) proporcjonalny do zastosowanej dawki. W przypadku takich pacjentów zaleca się podawanie desfluranu w stężeniu odpowiadającym maksymalnie 0,8 MAC, w połączeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz hiperwentylacją do momentu odbarczenia mózgu¹¹.

Bardzo istotne jest odpowiednie monitorowanie i utrzymywanie właściwego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym. W przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego stosowanie desfluranu nie jest zalecane¹².

Choroby układu krążenia

U pacjentów z chorobą wieńcową kluczowe znaczenie ma utrzymanie stabilnych parametrów hemodynamicznych, aby zapobiec niedokrwieniu mięśnia sercowego. Szybkie zwiększenie stężenia desfluranu może prowadzić do istotnego podwyższenia częstości akcji serca, średniego ciśnienia tętniczego oraz zwiększenia stężenia katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) we krwi¹³.

Desfluranu nie należy stosować jako jedynego leku znieczulającego u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej
• Pacjenci, u których nie jest pożądane przyspieszenie akcji serca
• Pacjenci, u których przeciwwskazany jest wzrost ciśnienia tętniczego

W takich przypadkach zaleca się stosowanie desfluranu w połączeniu z innymi lekami, najlepiej z dożylnie podawanymi opioidami i lekami nasennymi¹⁴.

Podczas podtrzymywania znieczulenia zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące po szybkim stopniowym zwiększaniu stężenia końcowo-wydechowego desfluranu nie muszą świadczyć o niedostatecznie głębokim poziomie znieczulenia. Zmiany te, spowodowane aktywacją układu współczulnego, zwykle ustępują w ciągu około 4 minut. Natomiast zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące przed szybkim zwiększeniem stężenia desfluranu lub bez zwiększenia jego stężenia mogą wskazywać na zbyt płytkie znieczulenie¹⁵.

W miarę pogłębiania znieczulenia nasilają się niedociśnienie i depresja oddechowa. U wszystkich pacjentów znieczulanych desfluranem konieczne jest ciągłe monitorowanie parametrów takich jak EKG, ciśnienie krwi, saturacja tlenem oraz pCO₂ w powietrzu wydechowym. Zabieg powinien być przeprowadzany w miejscu wyposażonym w kompletny sprzęt do resuscytacji, przez personel przeszkolony w technikach resuscytacji¹⁶.

Wysuszone pochłaniacze CO₂

Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla, w wyniku której powstaje tlenek węgla (CO). Ten proces może prowadzić do zwiększenia stężenia karboksyhemoglobiny u pacjentów. Z opublikowanych opisów przypadków wynika, że wapno barowe i wapno sodowane mogą ulegać wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO₂ przy szybkim przepływie, przez wiele godzin lub dni¹⁷.

Przy prawidłowo uwodnionym pochłaniaczu ilość powstającego CO nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Należy ściśle przestrzegać instrukcji producenta dotyczącej użytkowania pochłaniacza CO₂. W przypadku podejrzenia, że pochłaniacz może być wysuszony, należy wymienić go przed podaniem desfluranu¹⁸.

Ból poznieczuleniowy

Ze względu na szybkie wybudzanie przy stosowaniu desfluranu, szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy. Konieczne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego leczenia przeciwbólowego na zakończenie zabiegu lub zaraz po przeniesieniu na salę wybudzeń¹⁹.

Ogólne środki ostrożności

Należy zachować ostrożność przy powtarzaniu znieczulenia desfluranem w krótkich odstępach czasu. U pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub w złym stanie ogólnym zaleca się stosowanie mniejszych stężeń leku, ponieważ działanie desfluranu w tych grupach pacjentów nie zostało dokładnie zbadane²⁰.

Desfluran nie powinien być stosowany u pacjentów ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli. Podczas wprowadzania do znieczulenia może wystąpić krótkotrwałe, ciągłe pobudzenie²¹.

Zabiegi chirurgiczne na uchu środkowym

Desfluran, podobnie jak inne wziewne leki znieczulające, powoduje wzrost ciśnienia w uchu środkowym, co jest szczególnie istotne u dzieci. Dlatego podczas znieczulenia desfluranem zaleca się monitorowanie ciśnienia w uchu środkowym²².

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Desfluran nie jest wskazany do indukcji znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej lub twarzowej u dzieci i niemowląt. Jest to związane z dużą częstością występowania takich powikłań jak kaszel, zatrzymanie oddechu, bezdech, skurcz krtani i nadmierne wytwarzanie wydzielin²³.

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu desfluranu do podtrzymania znieczulenia za pomocą maski krtaniowej (LMA) lub maski twarzowej u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych. W tej grupie wiekowej istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń oddechowych, takich jak kaszel i kurcz krtani, zwłaszcza przy usunięciu LMA po głębokim znieczuleniu²⁴.

Desfluran nie jest wskazany do stosowania w podtrzymywaniu znieczulenia u niezaintubowanych dzieci²⁵.

U dzieci z astmą w wywiadzie lub po niedawno przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych należy stosować desfluran ze szczególną ostrożnością, ponieważ w tych przypadkach występuje zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli i zwiększonego oporu dróg oddechowych²⁶.

Po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci może wystąpić krótkotrwały stan pobudzenia utrudniający współpracę z pacjentem²⁷.

Wydłużenie odstępu QT

Raportowano przypadki wydłużenia odstępu QT związane ze stosowaniem desfluranu, bardzo rzadko prowadzące do groźnych zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania desfluranu pacjentom z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT lub nadwrażliwością na tego typu zaburzenia²⁸.